[答案公佈]雙周思考題（一）－6月28至7月12日

Kevin

這次先來一個病案給大家練練手。 :)
題型：病案分析
難度：中等

題目：
劉X，男，54歲，患高血壓已三年，血壓波動在200—230／l00－120毫米汞柱之間，曾屢用降壓藥物無效。證見面紅目赤，頭痛腦脹，以前額為主，連及眉棱，眼痛鼻乾，常嘔苦水，心煩失眠，胸膈熱悶煩亂，尿赤便秘，口中乾苦欲飲冷水，舌質略紅，苔白黃乾，脈弦滑有力。

問題：
診斷、辨證分析及治法方藥如何？

chartist

病名：頭痛

証型：肝火上炎 (沒有下虛症狀，所以不是肝陽上亢)

辨證分析：
  肝火上炎，固見面紅目赤，頭痛腦脹，眼痛鼻乾，常嘔苦水，心煩失眠，胸膈熱悶煩亂，尿赤便秘，口中乾苦欲飲冷水，舌質略紅，苔白黃乾，脈弦滑有力

治法：平肝潛陽，清熱安神

方藥：天麻鉤藤飲 加減
  天麻 9g、鉤藤9g、生石決明 30g、川牛滕 15g、桑寄生 30g、杜仲 15g、山槴 9g、黃芩 9g、益母草 9g、朱茯神 9g、夜交藤 30g、
            夏枯草 9g (清肝降壓)、決明子 9g (清肝明目、潤腸通便)、白芷 9g (陽明頭痛引經藥)

食療：牡蠣夏枯草瘦肉湯  (患嚴重高血壓，用食療輔助降壓) (牡蠣先下，一般煲湯法，不加詳述了。)

請盡情毫無保留地指出要改善的地方，謝。

Kevin

別的會員也來表個態呀！？
是否同意chartist？還是有別的看法？

Lisa C

病名:  內傷頭痛

証型:  肝火上炎挾痰

辨証分析:  
火熱之邪內擾肝膽, 循經上攻頭目, 氣血湧盛脈絡, 故面紅目赤眼痛,   頭痛腦脹;  火邪灼津, 則鼻乾, 尿赤便秘;  熱迫膽汁上溢, 則口中乾苦欲飲冷水;  痰熱犯胃, 胃失和降, 胃氣上逆, 則常嘔苦水;  痰熱內擾心神, 故心煩失眠;  氣機不利, 則胸膈熱悶煩亂;  舌紅苔白黃乾, 脈弦滑有力為肝經實火內熾挾痰之徵象.

治法:  平肝潛陽, 化痰安神

方藥:  天麻鈎藤飲合半夏白術天麻湯加減

         天麻9g,       鈎藤(後下)9g,         半夏9g,            石決明(先煎)18g ,     
         黃芩9g,         川牛膝12g ,            杜仲9g,             益母草9g,
         梔子9g,         桑寄生 9g ,            夜交藤9g,         茯神9g ,                 
         白術15g ,      白芷6g ,                  甘草3g

註:  對於這個病証, 我有一些問題:
1.  患者患高血壓已三年, 屢用降壓藥無效, 我應為與患者可能有內虛有關, 但又找不到虛狀.  何解?
2.  另, 肝陽上亢的發生, 是否必須出現上實下虛的症狀?  根據教科書'中醫診斷學', 肝陽上亢的審証要點包括上實下虛症狀, 那這証必不是肝腎不足, 肝陽上亢咯?  但患病三年怎又完全沒有虛狀?
(請原諒我的愚蠢問題)

Jasmine

建議按照頭痛部位，參照經絡循行路線，選用不同引經藥，以增加療效。
由於此病案的患者頭痛部位以前額為主，連及眉棱，此部位屬陽明經，建議在以上兩位同學提出的基本方上，酌加如葛根、白芷、知母等陽明經引經藥。謝謝賜教！

peter

肝膽實火上炎、陽明胃熱，治以龍膽瀉肝湯加白虎湯。

L.C. Chan

讓我也來?熱鬧 ;)

病名: 內傷頭痛
證型: 肝胃熱盛

辨證分析：
肝膽之火循經上炎，故見面紅目赤，頭痛腦脹；膽熱犯胃，則常嘔苦水。
胃火熾盛，熱邪充斥陽明經脈，則頭脹痛以前額、眉棱為主。
火熱上擾胸膈、心神，則心煩失眠、胸膈熱悶煩亂；熱盛傷津，不能濡潤，故眼痛鼻乾、口乾苦欲飲冷水、尿赤便秘。
吞略紅、苔白黃乾、脈弦滑有力，圴為肝胃熱盛之徵。

治法：　清肝降逆，泄熱和胃

方藥：　天麻?籐飲合竹葉石膏湯化裁
天麻9g        ?籐12g         石決明18g        梔子9g        黃芩9g 川牛膝12g  夜交籐9g
茯神9g        石膏30g        半夏9g        麥冬12g         知母12g   川芎12g   白芷9g
大黃6g

有疑問？？？
苔白黃乾，似為痰濁內盛之像，若是，則該有頭重昏蒙、眩暈等之徵，但又不見有，到底這個苔白黃乾是否一個重要指徵？　有何辨證意義？


淺陋之處，請多多指正賜教！

Kevin

OK。 :SuN002: 揭盅時間。
基本上大家都很強。
病名是正確的。
證型方面，有兩種結論。一是肝火上炎挾痰火，另外一種是肝胃有熱。
如果從症狀上辨，兩種都說得通。那究竟是那種呢？
Jasmine點出了要點，兩者都是火逆，火從那裡逆上來，就很多時候要從經絡上考慮。所以講頭痛也好，講中藥也好，都反復講引經藥，這不單是講用藥，而且是講思路。頭痛，痛在前額，連及眉棱，這是陽明經的頭痛，也就是火從陽明來。所以上在症狀中，並非每個症狀都是同等重要的，有些是重要些，有些相對次要些，所以<FONT color=green:01b5f65663>張仲景說『但見一症便是，不必悉具』。[/color:01b5f65663]

不妨比較一下：
1. 面紅目赤而痛，頭痛腦脹，口中乾苦，嘔苦水，心煩尿赤，舌紅脈弦。
2. 頭脹痛在在前額，連及眉棱，胸悶熱，口中乾苦欲飲冷水，尿赤便秘。
這些都是從資料裡拿出來的。但1就會走到肝熱去了，而2很容易就會想到陽明熱。

所以，一就是要明白<FONT color=green:01b5f65663>主次的總要性[/color:01b5f65663]。不同的病，不同的症狀就有不同的地位，不可盡言，只要能夠領悟了這樣的道理就好，你就能上一個層次。

二是懂得<FONT color=green:01b5f65663>經絡的重要性[/color:01b5f65663]，不要以為只有針灸才用經絡。喻嘉言說<FONT color=green:01b5f65663>『不明臟腑經絡，開口動手就錯』[/color:01b5f65663]，並非誇張。因為<FONT color=green:01b5f65663>所謂『涼此不涼彼』[/color:01b5f65663]，中藥講歸經，膽草瀉肝，石膏瀉胃，就是此理。
《靈樞》裡有一句話，普通看可能沒什麼感覺。但聯繫上面的，你就有體會了。這句話在《經別篇》：<FONT color=green:01b5f65663>夫十二經脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學之所起，工之所止也。[/color:01b5f65663]
怎樣？現在有感覺了吧？ SuN012:


所以辨證是：<FONT color=green:01b5f65663>陽明熱盛[/color:01b5f65663]
具體的分析就不用了，大家都會。

另外，大家都覺得跟肝有關係，這有點對號入座。一碰到高血壓，就是肝，的確臨床以肝陽上亢居多。但也有不是的。這裡就跟肝沒有多少關係。

其他問的問題：
Lisa C：
<FONT color=red:01b5f65663>患者患高血壓已三年, 屢用降壓藥無效, 我應為與患者可能有內虛有關, 但又找不到虛狀. 何解?[/color:01b5f65663]
對，要考慮。因為病人被實證困擾，對一些虛狀未必留意而已。這是可從病機考慮。有些時候，未到虛，但從病機看可以致虛，也可以考慮虛的情況。
<FONT color=red:01b5f65663>另, 肝陽上亢的發生, 是否必須出現上實下虛的症狀? 根據教科書'中醫診斷學', 肝陽上亢的審証要點包括上實下虛症狀, 那這証必不是肝腎不足, 肝陽上亢咯? 但患病三年怎又完全沒有虛狀?[/color:01b5f65663]
對。肝陽上亢的發生必須出現上實下虛的症狀。
對。不是。三年多少會有虛，這不是肝的問題，所以沒有肝腎不足。但氣陰虛應該會有的（從病機看），因為胃火會把脾氣胃陰耗掉。

L.C. Chan
<FONT color=red:01b5f65663>苔白黃乾，似為痰濁內盛之像，若是，則該有頭重昏蒙、眩暈等之徵，但又不見有，到底這個苔白黃乾是否一個重要指徵？　有何辨證意義？[/color:01b5f65663]
苔白黃乾，不是痰濁。應該是熱盛傷津的表現。結合其他症狀，考慮陽明熱盛傷津之候。

OK. 最後是診治過程：
這病案開始從肝火挾痰火治，用羚角鉤藤湯加竹茹、天竺黃，連服五劑不應，再服五劑不應。
不清陽明，徒瀉厥陰，故不應。
改清瀉陽明，考慮久病體虛，佐扶正，以白虎人參湯加味治之。五劑，諸症悉除，二便通調，血壓150/80mmHg。唯舌紅少苔，口中略乾，脈轉細數。以養陰益胃之法調治收工。
白虎人參湯加味的具體治方如下：
石膏50     知母15     甘草6   懷牛膝30
皮尾參10 制大黃10 麥冬10 淡竹葉10
葛根10     竹茹10     梗米一撮

<FONT color=green:01b5f65663>PS. 估計大家需要時間消化和體會，下期的思考題延至下週。若還有關於這病案的問題，可在這週提出。
PS. 聲明：這不是我的病案，我的功夫估計遠沒到這層次。但這很值得你我再三品味，體會當中是很純正的中醫診治技法。[/color:01b5f65663]

Lisa C

唉...等得很辛苦呀......唉.........  ......... :034:

Kevin

[quote:d828b7cc69="Lisa C"]唉...等得很辛苦呀......唉.........  ......... :034:[/quote:d828b7cc69]

你是指什麼呢？是答案還是新題目？