經方的臨床運用－甲亢合併心臟病－廖世煌（6）

Lydia

第二種是心脾兩虛，主要表現為心陰不足的現象，心悸、失眠、心慌、心率超過120次，脾虛便溏，一天三到六次，飲食不振，有的甚至出現下肢輕度的浮腫等脾虛的症狀，對於這種病人必須要益氣、健脾、利濕，還要養心安神。

我重用防己黃苠湯和酸枣仁湯。有些病人感到四肢發冷、或口淡無味、惡心嘔吐，我認為脾陽不足，這個時候，在防己黃苠湯、酸枣仁湯的基礎上，稍加理中湯。實際上就是加上黨參和干姜。我感覺到，單用防己黃苠湯，它的祛濕的能力還不夠，特別是對腹瀉的病人。所以我經常加一些干姜、扁豆、薏苡仁、川萆薢，這些來健脾、利濕、消肿。尤其是扁豆，它不單止有健脾祛濕的作用，還有補中益氣的作用，能夠增加營養。甲亢病人因為消耗過多，屬於一種慢性消耗性的疾病，很需要補的，凡是甲亢病人，都有不同程度的多種唯生素和蛋白質缺乏的情況，特別是多種唯生素。所以甲亢病人必需要補充唯生素的，西醫也是一樣，一定要補充唯生素。　我們就從這些藥裡面選出一些含蛋白多的，澱粉多的，含Ｂ種唯生素比較多的這些藥，吃了以後，她的大便溏的能夠轉好。疲倦乏力的，能夠很快就恢復。所以，運用防己黃苠湯的時候，我們即要用它的原方，但是，又要考慮到病重藥輕的情況下，單這些藥不夠，必需要靈活加減，所以要加一些健脾利濕的藥下去效果特別好。尤其是一些蓮子肉，它不單止有醒脾，止瀉的作用，還有安神的作用。

因此，我們選藥的時候一定要注意選哪些藥，必需要對藥的功效、性味要很熟悉。我回到家裡，我經常要翻一些中藥，對於那些藥理方面我就不看了。這些藥理的東西呀，我不相信這些藥理的作用，為什麼呢？這些藥理，它是某個藥裡面把它提出它含有成份，然後說它的主要成份是什麼，這個藥主要成份的作用是因為這個成份起的藥理作用，我不信。為什麼不相信呢？我說這種人根本不懂得什麼叫作系統論，他沒有學過系統論。系統論是一個加拿大的生物學家提出來的，可是我們老祖宗已經一千多年前，雖然它沒有講到系統論，可是我們老祖宗早就提出來了跟系統論一樣的這些理論。

什麼叫作系統論？系統論的最基本觀點是什麼呢？就是認為世界上任何物質都是由兩個以上的要素所組成的，這個要素可以多到一百個，一千個。而要素跟要素之間是互相關聯的，有互相依存、互相依賴又互相對抗有這些作用，只有這些藥物組成起來才能起到這個藥的作用，這是系統的作用和特點。比如說水，它是由氫和氧組成的，氫和氧就是兩個要素，水是系統，如果你把氫和氧切開來，把它分開，你就這個物質還是不是水呢？還有沒有水的作用?
有研究說人參的作用主要是在於人參皂代，我說人參皂代只是組成人參的一個部分，它不能代表人參的全部功能，因為你強行把它割開來了，你只說明人參皂代本身小系統裡面它有什麼作用，你不能說它是人參的作用。所以我說這些人根本就不懂什麼叫作系統論，以為研究中藥就跟研究西藥一樣的。你把人參皂代拿出來專門研究人參皂代的組成和它的作用是可以的，它是單體的，簡單的可以，但是你不能夠說它就能代表人參，它有強心作用嗎？有補氣作用嗎？它有提氣的作用嗎？沒有，所以那些所謂的藥理作用，我說，講不好聽是欺人之談，這些人他不知道什麼叫作系統論。

作為一個中醫，也要學一學，最好是學習什麼叫作系統論。系統論認為不僅是藥物之間互相聯系的，而且它組成了這個系統以後，這個系統會產生一個質方面的飛躍。它產生了一個新的功能。氫和氧結合以後，它就產生了水，這個水的作用就是一個飛躍，它不等於氫和氧兩個作用的相加，這個就叫作非加合定律。所以，你不去相信那些所謂的藥理作用，你要是研究某一個組成，就研究那個成份有什麼作用就可以了，但是，不能代表那個藥。所以，這些理論，我們老祖宗早就提出來了，很多人都說中醫的理論很像系統論，必需要學習系統論的觀點方法。

在這裡我必須要提出一點就是應用經方的時候不能夠一成不變的寫進去，我們運用經方，不等於一成不變的這樣的應用。病之患，最怕症狀多，病變多，所以：病之患，患症多；醫之患，醫生最怕就是一成不變的使用一些方，因為同一種病在不同人身上，張三、李四、王六的身上，他們由於年齡、體質、飲食、性別等等的不同，就有千差萬別的不同，所以，你用一條方一成不變的寫進去，這樣就不能適應千差萬別的病變，所以，我強調是要靈活性。山西朱進忠教授山西中醫學院，朱進忠教授他寫了一個‘中醫臨床經驗與方法’這本書他提到運用經方不可以一成不變，甚至這本書他是指明道姓的說某某人誤導了后學，誤導了學生，說心臟病一定就是瘀血，一定就要用活血化瘀，這個是不可取的，所以，我很同意他的觀點。用經方一定要注意，靈活變通。一條方不夠的可以兩條方，三條方，四條方把它裡面認為這個藥，這條方裡面的認為這些藥對這個病人的病機，適合他的病機的時候，你就可以用上去，不可以一成不變。所以，第一點，我就強調不能一成不變。



按：資料顯示系統論是由奥地利理论生物学家L.von贝塔朗菲在1924～1928年期間多次发表文章表达一般系统论的思想,提出生物学中有机体的概念，强调必须把有机体当作一个整体或系统来研究，才能发现不同层次上的组织原理。非加合性關係是系統的特徵。

Lydia

對於甲亢引起的心率衰竭。
產生的機理多數是因為基礎代謝比較亢盛，由於得了這個病以後，體內多種物質，包括蛋白質、脂肪、多種唯生素和糖的分解產生過多的消耗，使心肌收縮乏力，動力來源缺乏，所以就出現心率衰竭; 第二是因為T3、T4水平過高，直接對心肌和心肌細胞和竇房結、房室結這些的損害而造成的。總之，心率衰竭的原因是因為虛。不管是唯生素缺乏也好，蛋白質缺乏也好，還是多種什麼缺乏也好，都是屬於虛。所以，我說甲亢是屬於虛勞病，是必須要補的，需要補的多，瀉的少。
心率衰竭的人主要表現為右心衰竭的話它出現為下肢浮腫，少氣乏力，便溏，疲倦，還有大便一天好多次，胃納不正，心悸、心慌、胸悶、還有睡眠不好，容易出汗，怕冷，脈細數無力等等。這些氣虛、陰虛、或者是陽虛的症狀。這裡主要是氣陰兩虛的。所以，對於這種病人我比較多用‘防已黃苠湯’和‘防已茯苓湯’。《金匱》水氣病篇中有‘防已茯苓湯’裡面有防已、茯苓和桂枝，對於脾陽虛、心陽虛的人我就用那條方，一般氣陰兩虛我是多選用‘防已黃苠湯’，加酸枣仁，柏子仁，還有丹參、茯苓和萆薢、澤瀉、黨參來進行治療。但是，治療的時候我們必須要注意：
第一點：要注意衡量陰虛和陽虛的情況，因為這種病往往是陰虚和陽虚同時并見的。所以我們臨床上辯證的時候一定要看清楚究竟他是陰虛為主呢？還是陽虛為主呢？偏重於陰虛應該出現一系列陰虛症狀包括舌中有薄苔，舌紅少苔，脈細數，口干、失眠、心煩這些症狀。如果偏重於氣虛的，出現短氣乏力的症狀特別明顯，所以，我們就要用黨參、黃苠，多數是需要補的。
第二個：如果出現左心衰竭的時候會出現氣喘、咳嗽、胸滿、特別是睡到半夜的時候他會胸悶、氣喘要坐起來，那麼這種情況，他雖然也是心氣不足或者是心陰不足心陽不足引起的，可是，為什麼他晚上會感到胸悶，氣喘要坐起來呢？這裡面就說明因為心脾陽虛以後，陽虛生痰，痰飲內留就會上升，所以這個時候，就需要用祛痰的藥、化痰的藥，如果這個時候不化痰，用補、或是健脾，效果是沒有那麼好的。所以，我經常是用‘小陷胸湯’，連、夏、蔞，不用黃連，多數用黃芩。因為黃連太苦，容易引起病人噁心、嘔吐。如果症狀比較明顯，躺下就氣喘，水飲上逆，我就用‘葶藶大枣瀉肺湯’，所以，‘葶藶大枣瀉肺湯’和‘己椒藶黃丸’也是很好的。‘己椒藶黃丸’的作用是什麼呢？它是痰飲病篇的一條方，它可以先通上焦的肺氣，瀉肺氣，運中焦的中氣，使脾胃的中氣能夠運行，才能夠導下，通小便。
病房有一個病人，一個月前曾經感冒，後來感冒逐漸好了，反而出現氣喘、咳嗽，特別是晚上睡到半夜感到胸悶、氣喘，要坐起來。做檢查透視說他胸腔有積液，結果做一個Ｂ超，大量的胸積液，主要是左肺，壓迫到心臟，就出現心慌、心悸、胸悶的現象，后來聽說他在西醫院住了一個月，抽了幾次的胸水，抽了以後又長，後來他就來到我們中醫院門診，門診就收到病房，結果一查，大量胸積液，不能夠平卧，每天晚上就是靠在牆上，蓋著被子，兩個下肢也是很浮腫，胸滿，不能平卧，氣喘。我們的主管老師是刘教授，給他抽了十次，進院以後，三個星期給他抽了十次胸水，抽了以后又長，抽了以后又長，說他白蛋白缺乏，於是一天就打兩支，隔天就打一次，一支是四百塊，两支是八百塊，一個星期打三次，夠利害了，用了這些，可是他的胸水仍然一樣，小便不利，腹部脹滿，下肢浮腫。
我問：你有沒有大便？
他說：大便是有，稀的，可是很少。
我問：你肚子有沒有脹？
他說：很脹。
我一打開他的肚子一檢查，因為刘老師叫我去看，他說你來看一看這個病人。我說：‘怎麼樣？’他說：大量胸積液。一看腹部又脹，而且大便很少，小便短少，舌紅苔黃膩。我認為這個病人是一個因為脾虚水濕內留，然後痰飲和水濕積在上焦、中焦和下焦。三焦都有，所以我就考慮先上運中導下方，用‘己椒藶黃丸’。因為他感到短氣，所以我加了些黃苠，怕他吃了‘己椒藶黃丸’以後瀉得太厲害可能頂不住，所以我就加了30克的黃苠，還有茯苓，下肢浮腫，防己‘己椒藶黃丸’裡面都有。結果吃了三劑以後，他感到很舒服，他說胸悶沒有那麼明顯，這個方一直吃了大概是兩、三個星期，後來他能夠平卧，下肢浮腫消了大半，而且大便通暢，因為它有大黄嘛，小便也通暢，所以作了治療一個月以後就明顯好轉，又能吃、又能夠平卧，他就要求出院，雖然胸水沒有完全的消，可是已經消了大半了。中醫講，對於疾病治療了大半的時候消了大半以後就要停了，不能够過多用瀉的，後來就改用參苓白術散之類跟他治療。
所以，痰飲水濕留滞三焦，臨床上也是很多見的。他可以見於內科雜病，也可以見於甲亢病人，尤其是甲亢的心衰病人，這種病人該瀉的時候就要瀉，如果他確實出現很多虛弱，氣虛症狀、陰虛症狀的時候，多數是要補的。所以，‘己椒藶黃丸’也好，‘葶藶大枣瀉肺湯’也好，我也用於心衰的病人。有的報導說，葶藶子有強心的作用，通過我很多的治療結果觀察，我想可能葶藶子不是直接的振奮心率作用，就是不是它直接的強心，使心肌收縮有力，很可能是通過瀉水，減輕了心臟的前負荷或者是后負荷所起的強心作用。所以，葶藶子也是經常用的。

Lydia

我們治療這個病的時候，對於心衰的病人要注意虛實夾雜，祛邪要注意扶正，扶正不要忘記祛邪，有水濕的一定要利，有痰飲的一定要去，一旦腫和氣喘緩解了，注重益氣，養陰、健脾。健脾是很重要的，我吸取了李東垣和《金匱》的小建中湯、黃苠建中湯來建中氣這些方法，我很重視健脾胃，健脾利濕。
       比如說有個病人，姓賴，58歲，女，06年10月在我們病區住院，她就是因為反復甲狀腺機能亢進，一直在吃西藥，吃了四年，有時吃‘他巴唑’有時吃‘丙基琉氧密啶’。這次發作了三個月，因為心率過快，來的時候她的心率是138－142次之間，兩個下肢浮腫，症狀是短氣乏力，心悸、失眠、煩躁、易怒，易飢，肚子容易餓，很想吃飯，但是吃下去不舒服，飽脹，面部浮腫，下肢也浮腫，便溏，一天三四次，因為她有口干，容易出汗，易飢這些現象，說明她是一個寒熱錯雜，虛實夾雜症。根據這個病人的來看，她的病機應該是肝心陰虛、胃熱、脾虛水濕內盛。這個病人進來以後我們的主管醫生就看到她心率那麼快，而且下肢浮腫，就診斷她是一個右心衰病人，就給她吃了地高辛、素尿。她吃了兩次以後，感到很不舒服，後來，每次發的地高辛，強心藥，利尿藥她都把它放到柜桶裡面不吃，結果，要我每個星期都要給她看，我每次都是用防己黃苠湯，酸枣仁湯，加上一些澤瀉之類，扁豆，薏苡仁、茯苓、還有她易飢，我又不太敢用石膏，所以，有時候我又用一些知母來清心利熱就行了，像這種病人她又不能過於溫燥。
       有兩次我不在，因為我的藥已經吃完了，就沒有藥了，主管醫生看到我不在就自己用了苓桂朮甘湯加黨參、澤瀉給她吃，吃了以後她煩躁、睡不了，於是她就感覺到不對勁。
她說：‘你是不是把廖教授的方改了？’
他說：‘沒有呀，都是大同小異呀，改了一點點。’
她說：‘我吃了不對勁，煩躁，整天晚上都睡不了。’
這個病人因為是甲亢病人，所以她的脾氣特別躁，她把這個醫生告到醫院去了。所以對這種病人我們千萬不要看到她有心力衰竭、下肢水腫，就用苓桂朮甘湯，你看她很多是胃熱的症狀，很多是肝心陰虛的症狀，你沒有看到，所以用了苓桂朮甘湯以後，她就感覺到很不對勁了。後來，有一次查房，見她浮腫想給她一點強心藥。
她說：‘你不要給我，那個醫生已經給了。’
我問：‘為什麼你不吃呢？’
她說：‘我都已經把它放在櫃子裡面去了。’
一看，一大包在那裡。
她說：‘我吃中藥還舒服，吃了那些藥以後胸悶。’
這個病人一直都是用防己黄苠湯，有時候加黨參，有時候加太子參，酸枣仁湯，扁豆、茯苓、知母、丹參、防己，因為她比較煩躁，我就經常用白芍、酸枣仁、知母這三個藥，再加上茯苓，就是酸枣仁湯去掉川芎，來跟她養肝陰，平肝潛陽，養肝陰、解郁，這個效果很好。不需要用什麼香附，木香。如果你用香附、木香的話，因為這兩個藥都是比較溫躁的，吃多了會傷氣，感到氣不夠，短氣乏力，所以一般我是不用，如果脾虛，吃下去的東西會飽脹，大便不是很通暢，怎麼辦呢？我用一個枳殼，或者是枳實，枳實跟白朮同用，就是《金匱》的枳朮湯，在水氣病篇最後有：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳朮湯主之。”我就用枳朮湯，同時根據最近的中醫雜誌，很多人都講，子宮下垂的病人，用很多補氣藥不行，必需要用大量的枳實或者是枳殼，起碼用20 克以上，枳實或者枳殼有雙重調節的作用，不但可以下氣，而且又可以升氣。確實是有些胃下垂、子宮下垂的病人，你在補中益氣的基礎上，不一定要補中益氣湯，我比較喜歡用張錫純的‘升陷湯’，大氣下陷，裡面加一個枳實或者枳殼，用量15,20,25克對於恢復她的胃下垂，效果比較好，因為枳實比較平性的，炮制以後性平，不溫，沒有像香附、木香那麼溫燥，不會傷氣，甚至有時候還有升氣的作用。
      所以，對於心力衰竭，心脾氣虛的病人一定要注意補氣，益氣。如果受不了黃苠的，有的人吃了黃苠感到口干、舌燥，我用太子參跟黨參同用，再不行的，我就用南苠，也就是五爪龍，鄧老就很喜歡用五爪龍，他用大量五爪龍來治療偏癱的。所以我們在臨床選藥的時候，必需處處扣緊病人的病機，她吃了前方，有那些藥比較溫躁的你必需要考慮要不要換，不要她吃得不舒服你也一直在用，有时候她氣陰兩虛嚴重，我黨參和太子參同用的情況下她感到還是口干，我就加多一個沙參，沙參可以養陰生津，我吸取莆輔周治療冠心病、心絞痛的時候，氣陰两虛的，有時候他用沙參，有時候用西洋參，我吸取他這個方法，所以我用沙參、黨參、太子參，三參同用，吃了就不口干了，所以我們臨床上要靈活一點，經常要復習一下中藥，它的性能，這樣就方便我們臨床上進行加減。
      左心衰也好，右心衰也好，我提示一點就是有時候是并發有陰虛的，需要用生脈散，黨參、太子參同用，同時，有的病人還兼有肝陰虛和肝氣郁結的。《金匱》裡面有很多補氣的藥，如果她兼有肝陰虛，胸悶，睡下去以後就感到胸悶、氣喘，要坐起來，左心衰了，也有一些是痰熱阻於胸中，心氣不足加痰熱阻於胸中引起的，這個時候我用黨參、太子參的同時，我用柴胡陷胸湯，陷胸湯其實是連、夏、蔞，因為這個病人煩躁、易怒，而且舌質又偏紅，所以我就選用小柴胡湯舒肝解郁清熱，肝脾兩調，調和肝脾。為什麼小柴胡湯叫做‘和’就是因為它寒熱并用，肝脾同治，所以叫做‘和’法，但是，這個病人心氣不足，心衰的情況下，她感到胸悶，要坐起來，舌質又紅，我認為是痰熱內郁引起的，所以用柴胡陷胸湯。我經常用小陷胸湯治療氣喘、哮喘、咳嗽這些，其實我也看到朱進忠教授他寫的‘臨床經驗與體會’這本書裡，他也提出‘柴胡陷胸湯’我後來才知道原來這個就是柴胡陷胸湯。我就是用小柴胡湯加瓜蔞，如果大便不是很通暢我就加瓜蔞仁，如果大便通暢我就加瓜蔞皮，起碼用到15、20有時候用到25克，這樣的話，它能夠寬胸散膈，用了瓜蔞以後，又能夠通過小柴胡湯舒肝、清熱、解郁的作用，大量的黨參、太子參同用，補益心肺，這種情況下往往會收到很好的效果。
      我有一個甲亢病人，她在廣東省人民醫院看了三年，主要症狀就是短氣乏力，到最後一次復發的時候就出現心衰，下肢浮腫、心慌、心悸，而且煩躁易怒、口苦、口干，躺下去以後，她感到胸悶，晚上要坐起來，所以，經常晚上她不敢平卧，起碼要兩個枕頭，靠在那睡。睡到半夜又會氣喘，我根據她的脈象，脈弦細數，而且舌質偏紅，暗紅，同時容易煩躁易怒，很容易發脾氣，但是又短氣乏力，她說我不敢出門，出到門口走快一點她就感到氣喘，頭暈，又是一個中氣不足，心氣不足，因為她有心悸、心慌，心陰不足，和肝郁、痰熱中阻的症狀，所以，我是選用小柴胡湯加太子參、瓜蔞仁、丹參和酸枣仁湯合方，吃完了以後，她說我吃完二劑就敢平卧，就感到氣不喘。我再回去查房，她說：現在我不需要靠在床上睡覺了。其實我就是用了小陷胸湯跟小柴胡湯合方，如果她胸悶明顯的，還可以加一個枳實，這樣效果很好，所以，這個病人治療了三個星期以後，她能夠下到地下去散步、行走。我說：你下去散步時候有沒有氣喘？沒有了，吃了三個星期，沒有氣喘了，心慌、心悸的現象明顯減輕。後來我就加了些猪苓、茯苓，這些來健脾利濕。這個病人很有感慨，她說：醫生，我不知道中醫可以治療我這個甲亢病，人家都叫我不要看中醫，我在省人民醫院個個醫生都說：不要吃中藥，不要看中醫，要是早知道，我就來你這裡看，在這裡留醫還好。
所以，中醫中藥，益氣、養陰、健脾、利濕，有化熱的要根據情況用藥，小陷胸湯，或者是葶藶大枣瀉肺湯，這些來進行治療，效果很明顯。


按：
1． 枳术汤: 处方来源《金匮要略．水氣篇》“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳朮湯主之。”

各家論述：
1）《金匮玉函经二注》由明赵以德衍义,清周扬俊补注。“心下。胃土脘也，胃气弱，则所饮之水，入而不消，痞结而坚，必强其胃，乃可消痞。白术健脾强胃，枳实善消心下痞，逐停水，散滞血。”

2）《醫宗金鉴》：【注】心下，胃之上脘也。上脘结硬如盘，边旋如杯，谓时大时小，水气所作，非有形食滞也。用枳实以破结气。白术以除水湿。温服三服，则腹软结开，而硬消矣。李杲法仲景以此方倍白术，是以补为主也。此方君枳实，是以泻为主也。然一缓一急，一补一泻，其用不同，只此多寡转换之间耳。

2．升陷湯：處方源於张锡纯《医学衷中参西录》
治胸中大氣下陷，氣短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或氣息將停，危在頃刻。其兼証，或寒熱往來，或咽乾作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數。其脈象沉遲微弱，關前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調。
生箭(芪)（六錢） 知母（三錢） 柴胡（一錢五分） 桔梗（一錢五分） 升麻（一錢）
氣分虛極下陷者，酌加人參數錢，或再加山萸肉（去淨核）數錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至複陷更佳。若大氣下陷過甚，至少腹下墜，或更作疼者，宜將升麻改用錢半，或倍作二錢。
升陷湯，以黃耆為主者，因黃耆既善補氣，又善升氣。惟其性稍熱，故以知母之涼潤者濟之。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向導也。至其氣分虛極者，酌加人參，所以培氣之本也。或更加萸肉，所以防氣之渙也。至若少腹下墜或更作疼，其人之大氣直陷至九淵，必需升麻之大力者，以升提之，故又加升麻五分或倍作二錢也。方中之用意如此，至隨時活潑加減，尤在臨証者之善變通耳。

3．柴胡陷胸汤：由《伤寒论》小柴胡汤和小陷胸汤两方化裁而成。

Kevin

若是外感留滯，那還是越婢湯較好些，若是水留胸脅，則是葶藶大棗湯對証些。若是水氣凌心，則苓桂術甘湯更合乎法理。

從臨床上使用的感覺來看，升陷湯的升陽作用要比補中益氣湯要強。兩方對比細作參詳，則有益於掌握立方法度。

Lydia

關於心絞痛

甲亢病人有不少合併高血壓，所以有不少病人會出現心絞痛的情況，輕微的。對於心絞痛的病人，很多人都認為需要活血袪瘀，尤其是有一些名醫，提出活血袪瘀法治療心絞痛，所以很多人都認為必需要活血袪瘀，可是我通過臨床的觀察我認為甲亢的病人她的心前區悶痛或者心肌的供血不足，固然是心肌缺血、缺氧的表現。但是不能拘泥於血瘀的情況，而是要更多的重視病人的陰虛情況，我說很多情況下是因為陰血不足，促使心臟供血不足，而產生缺血、缺氧；第二個，很多是心氣不足，因為氣虛不能夠鼓動脈象，不能夠推動血液的運行，而產生的冠狀動脈供血不足，所以我說對於瘀血的病人，不能夠簡單的選用一些活血袪瘀的丹參、桃仁，或者是乳香、沒藥，或者是郁金，這些活血化瘀的藥所能解決的。必需要具體情況具體分析。瘀血是怎麼產生的？如果這個病人是由於肝火旺盛，或者是肝陰不足，煩躁易怒造成的氣滯血瘀，你可以用行氣活血化瘀這是無疑的，可是有很多是因為心氣不足，或者是心陽不足，它不能夠推動血液的運行，而產生的血循緩慢或者是瘀血，而產生的供血不足。有的病人是因為痰、氣阻滯，痰液的阻滯，氣機的阻滯而使冠狀動脈供血不足而產生的。這個時候需要行氣化痰，氣虛的必須要補氣，陽虛的必須要溫陽，所以不能夠簡單的用一些活血化瘀的藥所能解決的。
我有這樣的兩個病人，一個是住院的，一個是門診的。這個病人是反復胸部痞滿，悶脹，她又有甲亢，血壓又偏高，經常感到頭暈、頭痛，可是，她有一點是吃飯吃不多，吃半碗她就感到飽脹，同時，便溏一天兩到三次，舌質是淡暗，根據這個情況，我判斷這個病人是一個心氣不足，脾虚，痰濕內留，由於痰飲內留又造成了氣機的阻滯，使寒氣內郁，為什麼我說寒氣內郁呢？因為這個病人胸悶的特點是，每天晚上發作得很嚴重，她說每天9－10鐘睡覺，睡到1－2點鐘就感到胸部很悶了，就要坐起來了，她做過心電圖檢查说她是心肌缺血，供血不足，開始她用硝酸甘油一次含兩粒，兩粒硝酸甘油可以解除她1－2小時好一點，但是過了2小時，又悶，所以，經常晚上睡不著。通過她的胃口，舌質是淡胖可是又比較暗，而且她來看病的時候講話聲音比較低微，細小，脈象也是弦細無力，所以，我判斷她是一個心氣，脾陽都不足，而且，氣機郁結，因為一到晚上她就胸悶發作的嚴重，因為晚上是陰盛陽衰的時候，這個時候病情發作，我們都要注意。所以我們中醫看病一定要有一個整體觀念，整體觀的辯證法，晚上發作多數是陰盛陽衰的情況，這個時候她的病情才發作，說明她是陽氣不足，陰邪內盛。所以，她經常要吃硝酸甘油使她好一點，她說是稍微好一點也不是完全好。我認為她是心脾兩虛，是寒氣郁滯，所以我就想到金匱要略裡面胸痹心痛病篇那條原文講的：“胸痺心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”我想起這條原文，我就干脆將枳實薤白桂枝也用，人參湯是用了干姜、白朮、人參、甘草， 我就不用干姜，我用什麼呢？我是用砂仁，因為砂仁，第一可以醒脾化濕，第二可以行氣，我還加了一個瓜蔞皮，結果這個病人吃了我六劑藥以後，第二個星期回來复診，她說我吃了你三劑藥以後，第三天就開始減輕了，第四天晚上很輕了，到了第五天晚上好像沒有什麼發作了，她說我已經有三天沒有發作了。病人實際就是一個氣虛、陽虛，同時氣機阻滯引起的，我也沒有用郁金，我也沒有用桃仁，也没有用丹參，可是這個病人能夠收到那麼好的效果，說明氣滯帶來的胸痛也是很常見的。
另外一個就是住院病人，她除了心衰，心悸、心慌、失眠以外，她還出現下肢浮腫，不能吃，腹脹、胸悶，也是不能平卧，口淡，便溏，下肢浮腫這些症狀很明顯，脈細而無力，那麼這個病人，我也是診斷她是一個心脾兩虛，氣虛兼陽虛。我就用枳實薤白桂枝湯、人參湯，因為她口淡無味，我就把人參湯裡面干姜我也用了，兩條方一起用，仲景叫我薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之，我真的就兩條方亦主之，結果收到了很好的效果，我加了茯苓、薏仁、澤瀉，結果胸悶的症狀，心衰的改善，我還加了個黃苠。心衰明顯改善，胸悶、胸痛、心肌缺血的症狀明顯的好轉。所以，心絞痛不可局限在氣滞血瘀方面，尤其是瘀血，瘀血如果是活血化瘀的藥你用的多，很可能就會造成正氣受到損傷，特別是陰血和氣會受傷，所以這些活血化瘀的藥，我在甲亢病人合併有高血壓情況下又有心絞痛，我一般比較少用這些，因為，這種病多數都是虛，不要忘記這是虛證！
中醫中藥運用經方的時候，我們對每一樣藥都要充分考慮過，比如說你用人參湯，裡面的干姜該不該用，有很多時候我是把它去掉，我只取它白朮，加了茯苓，或者有時候我用了吳茱萸，如果她老是噯氣，胸悶噯氣多的干姜沒有那麼好，我加個吳茱萸，它能夠行氣舒肝解郁，又能夠溫陽通經活絡。吳茱萸很好用的，經常感到胃脹的病人，用一些行氣藥、健脾的藥都不行，用什麼法夏、瀉心湯都不行，你用一點吳茱萸下去，如果她有熱像，你跟黃芩一起用，那麼它有很好的下氣、降逆、消脹，有良好的作用。吳茱萸湯我也是經常考慮用的。就是用枳實、厚朴、陳皮、法夏這些不能解決的時候，我就用這個藥，因為吳茱萸能夠舒肝解郁，我認為很可能是肝經有寒邪，特別是脈弦的時候，用3－5克，不需要多，就有很好的作用。所以心絞痛的問題，我們應該根據症狀來選方用藥。
另外一個病人也是一個女性病號，她是屬於肝脾不和，中氣不足，痰阻氣滯的病人，這個病人主要表現為短氣、語聲低微，走路的時候頭暈眼花，平卧的時候胸悶，痰多呼吸困難，要坐起來，心慌失眠這些現象，她的舌象是淡胖，苔黃膩，脈弦細而弱，我認為她是肝脾不和，中氣不足，痰阻氣滯，我是選用柴胡陷胸湯加上四逆散，因為陷胸湯只能化痰，清熱化痰比較好，遇到氣機壅滞，胸悶的人，我經常考慮與四逆散同用。用芍藥來柔肝，用枳實或者是枳殼來行氣，同時對氣虛特別嚴重的病人，比如走路的時候她都感到頭暈的，很多病人說醫生我不知道怎麼搞的，走路的時候有一陣忽然之間感到要倒下去一樣，這種病人多數是中氣不足。所以，你必須要用益氣，升陽這些藥，我多數是選用柴胡陷胸湯，同時考慮四逆散，有時候我考慮用張錫純的升陷湯，我在柴胡湯裡面加黃苠，加桔梗，因為桔梗能夠上浮百氣，黃苠能夠補氣，大家都清楚，張錫純的升陷湯，沒有補中益氣湯那麼燥，裡面用了黄苠、桂枝，黨參，可是他為了防止，黃苠、桂枝，黨參過於溫燥，他用了玄參和知母，來抑制黃苠的熱燥性，對於大氣下陷的人，我經常選用這些方來加減，尤其是張錫純的升陷湯我是經常用的，這種情況小學教師，中學教師特別多，很多教師來看其他病，她說醫生：我感到最辛苦的就是走路的時候頭暈，而且跟學生講課的時候講到一半，感到沒有氣了，氣上不來了，於是聲音就愈講愈小了，這些都說明胸中大氣下陷，胸中大氣下陷張錫純的理論是金匱要略裡面來的，水氣病篇有一個胸中大氣不足，引起心下痞滿，它是根據這個理論發展起來的。我用了升陷湯以後，效果非常好，它不燥又能補氣，裡面又有柴胡，疏肝解郁，因為很多小學教師，那些學生不聽話，她就愛發脾氣，所以裡面又有舒肝，我加了芍藥下去，疏肝解郁。
用經方一定要活，要悟，我說呀，在培養一個中醫人才，在實驗室是培養不出來的，搞實驗研究，培養一個名中醫，你說是不是天方夜譚，中醫幾千年，幾百年，幾十年，到現在沒有一個名醫，沒有一個由創造發明的醫生，他是從實驗室裡面滾出來的，他是從臨床實際治療病人當中闖出來的。你要創新，所以我寫了一本書，金匱的辯證方法與臨床運用 是去年出版的，人衛出版社，鄧老跟我寫了一個序言裡面講了：現在提倡創新，創新不等於不要基礎，你沒有基礎，你都沒有鉆進去，中醫哪個是精華應該怎麼用，怎麼才能夠起到療效，這些你都還不知道，你創什麼新？中醫和西醫是兩種不同的系統理論，一個是偏重於現代的系統論──中醫的; 一個是偏重於還原論，它愈鉆愈小的。從臟腑組織到細胞然後到化學成份，然後到分子，現在鉆到分子裡面去，它是一種還原醫學，中醫是屬於系統論科學，屬於信息論，控制論這些理論，所以不能夠同日而語，也不能夠混為一談，不是把中醫西化就等於中醫現代化，我認為這個路子是走錯了，中國中醫藥報有一篇文章寫，中醫走過的路子，總結五十多年的路子，很多走西醫的道路，從今天來看，一事無成，沒有一個能夠取得什麼成就的。活血化瘀能解決很多問題嗎？作為一個理論來指導臨床可以解決問題嗎？葉天仕，吳菊通提出的三焦學說和衛氣營血學說就能夠解決問題，就能夠指導中醫的臨床，就能夠創新。你想創新跑到實驗室去創新？必需要臨床去創，要臨床研究，所以現在很多人就把中西醫混淆了，所以現在寫的文章我是不太敢恭維呀。很多雜誌上所發表的文章我是不太敢恭維。什麼一條方就可以治療那麼多病，治療這個病療效達到百分之80，90，除非你選的病歷個個都是這個病機的，中醫看病最講究最後診斷出來是什麼病因，什麼病機？通過這個來立法處方的，中醫是這樣看病的，哪裡有一條方治療某種病，它的療效80－90，療效那麼好。學中醫和學西醫一樣混淆了學習方法，所以這些文章寫出來害別人，不寫文章害自己，你要升職稱，不寫又不行，上面有這個要求，所以不寫就害自己，寫了害別人，人家以為真的有那麼好，就用你的藥，用你的方，實在是不敢恭維。

按:
還原論：
還原論（Reductionism）主張把高級運動形式還原為低級運動形式的一種哲學觀點。它認為現實生活中的每一種現象都可看成是更低級、更基本的現象的集合體或組成物，因而可以用紙級運動形式的規律代替高級運動形式的規律。還原論派生出來的方法論手段就是對研究物件不斷進行分析，恢復其最原始的狀態，化複雜為簡單。

Lydia

我在臨床上看一個類風濕病人，就是糖尿病并有類風濕病人，這個病人因為風濕關節炎，不能夠起床，不能夠下地，而且四肢關節很痛，因為這樣卧床了半年。分別在雲浮市治療了三個月，不行就跑到廣州某間大醫院兩個月，也不行，後來求助中醫，就收到我們病區來。來到以後，我們這裡也治療了幾個星期，還是不能起床，後來叫我去看，我一看這個病人，女病號，48歲吧，表面上看起來比較胖，我問她：你哪裡痛？
她說：四肢都很痛呀，醫生。
我說：你哪裡最痛呢?
她說：我兩個膝關節最痛。
我跟她檢查，壓一壓關節，或者叫她伸直，叫她稍微動一點，伸一伸，她就抓住我的手，“醫生，很痛呀，不行呀。”根本就不能起床，也不能平卧不能睡覺，因為睡了半年，她右後面的大腿部肌肉已經化膿了，皮膚化膿了，褥瘡，而且除了膿以後看到皮已經沒有了，看到裡面的一條條的肌肉，都在動，覺得到。我看的時候，右下肢膝關節下，就是脛骨前右方有明顯的紅腫熱痛一大塊，一摸下去很熱，而且，左手打針的地方，打一次針就留下一個青黑色紫塊，一直打了很久的針，這些打針的地方都不消失，青紫黑的不消失，而且這裡右下肢又紅腫熱痛，四肢關節疼痛，不想吃，胃口不好，大便很少，一看她的舌頭，舌紅絳少苔，不能睡覺。她老公說：有時候她的女兒傍晚的時候送東西給她吃，她有時候都認不出來。有時候，也不是每天。舌紅少苔，脈細數，紅腫熱痛，還有睡眠不好，打針的地方，青一塊，紫一塊的很久都不消失，這個很明顯的是濕邪化熱，熱邪已經傷陰了，進入了營分去了，所以她舌紅絳少苔，有時候還認不出人，說明它不是進入了營份甚至血份去了嗎？不單止是陰虛，而且夾有瘀血，當時，我跟那些實習同學講，我說這個就不能夠再用其它辯證法，只能用衛氣營血辯證法，用溫病的辯證法了。不能再用其它的方法了，而且陰虛加有瘀血，現在她又不想吃，便溏，關節痛，還有濕邪化熱，熱毒內盛，所以我說用什麼方呢，用犀角地黄湯，加上丹參，紅花，紫草，還有銀花，連翹，因為她右下肢紅腫熱痛銀花，連翹，公英。所以這個病人吃了我一個星期以後，關節疼痛明顯減輕，飲食增加，逐漸能夠平卧，還不能夠完全平卧，能夠起碼半卧，接近平卧，吃兩個星期以後，打針那個地方青紫色基本上消了八成了，紅腫熱痛那個地方基本上消了。所以這個病人必須要用，衛氣營血學說來辯證，開始查房的時候，主管醫生叫我看，我說你們用什麼方呢？一看四妙散，蒼朮，薏仁、千斤拔，茯苓都是辨病用藥而不是辯證用藥。我說中醫看病不是跟西醫一樣的，西醫想盡千方百計診斷出你是什麼病，大家張三、李四、王六，大家用的藥都是大同小異的，差不多，可是中醫不同，中醫辨病需要，但是更重要的是辯證，離開了辯證我說你想取到什麼療效，除非你用西藥，她痛你跟她用一些止痛藥，你想完全靠中藥取得療效那是天方夜譚。

還有一個黃疸病人也是這樣，在我們病區一個乙肝肝硬化腹水，雙下肢浮腫，腹部也肿，全身黃疸的一個女病號，是我們大學的一個中藥方劑教研室一個老師的母親，八十歲了，因為肝硬化腹水住院，結果治療了一個星期，仍然是腹脹，小便還不增多，小便黃短，後來我查房，就查到她，我問她：哪裡不舒服？她說：不想吃、疲倦，而且睡覺不好，我腰骶部那個地方，長了皮疹。我說我看看，一打開看一片有兩個手掌那麼大的都是高出皮膚，又紅、又腫，又熱，有部份地方按下去是褪色的，比較嚴重那個地方，按下去是不褪色的，我說：我看你的舌頭，一伸出來，又是紅絳少苔，又失眠煩躁，我說這斑疹隱隱，而不是隱隱，而是出來了，失眠了，而且舌紅絳少苔，已經病到血份去了，就是黃疸病濕熱化火，熱邪傷陰，已經進入到營血份去了，所以我改用犀角地黃湯加綿茵陳，加上車前子，她不想吃，我加了個雞內金，因為她舌質比較紅，所以我用了少量的黃連，還用了金銀花，我是想引病邪出氣分，金銀花、連翹，從營分引到氣分。這個病人吃了我一個星期藥以後，她就感到很好，小便增多，大便通暢，睡眠好轉，臀部的疹消了很多，就是沉了很多，通過三個星期的治療，我都是用這條方加減，腹水消了大半，小便通暢了。
所以我們治病不能夠辨病開藥，我說中醫辨病的目的是把病人那麼多症狀縮小到某一個範圍裡面。比如說胸痹，她講了很多症狀，究竟這個病人主症是什麼，應該診斷為什麼病，我先把這個病人縮小到某個範圍裡面，然後在這個範圍裡面來進行進一步辯證論治，最重要是把它辨出它的病因病機出來，它的病因病機如果出不來，不明確，你不能夠輕易用藥，只能夠少量試探性的用藥，所以，金匱、傷寒都有一個試探性的診斷方法，某某藥不行的用某某藥，它都有試探性，診斷不明的情況下，無菱兩可的情況下，只能夠作一個試探性，更不能夠見病用藥，我是強調這點。
我有一個病人發高燒，在病區，外感發了一個月高燒不退，後來門診就把他收到病房裡面，一個男的，都差不多七十歲了，可是他還在做生意，進了還在高燒，而且用了一個星期抗菌素，進來的診斷是：因為高燒進來，因為又有黃疸，又咳嗽，發高燒，所以診斷是：一個肺部感染，照肺說他肺部有感染，第二說他膽囊炎，膽管阻塞。一直在高燒，用了兩種抗菌素，氧氟沙星，盤尼西宁，不行，再用清開靈中藥靜脈滴注，也不行，差不多十天了，還退不下來。有一次早上打針的時候他就問護士，他說你們病區有沒有一個年紀比較大的醫生呢？護士說：有呀。你是不是想叫那個醫生看呢？他說只要年紀大一點的醫生來跟我看一下吧，我已經住了那麼久了，燒還不退。後來，那個護士就跑來叫我，她說：6床的病人想叫你看，我說是什麼病？她說：是發燒，說要找一個老中醫給他看。當時在病區我的年紀最老，所以她就叫我去看。我問他哪裡不舒服？他說：高燒，我說：高燒什麼時候比較好，什麼時候最燒呢？他說：最高燒的時候是午後，吃完午飯一點鐘左右體溫慢慢上升，一直可以高到39，39.8, 40度，就是這個幅度，天天是這樣。我說你是怎樣開始的呢？他說：開始的時候是因為感冒，我說你現在還有感冒嗎？他說：現在還在咳嗽呀。有痰嗎？沒有，口干嗎？口干，還口苦。口苦、口干、咳嗽無痰、還在流鼻水，打噴嚏，而且惡風，不想吃，一吃就想吐。我說你發燒有沒有發冷呢？他說：有呀。我說你發冷是跟發燒一起來的呢？還是先發冷，然後再發燒呢？他說：我感到是先有一陣怕冷，然後就是發高燒。說明他的熱邪，是寒熱往來，如果他是發熱和惡寒同時并見，那是太陽經的發燒，他現在不是。是先發冷後發熱，說明是寒熱往來，不想吃想吐，口苦，我想起來了：‘寒熱往來，胸脇苦滿，嘿嘿不欲食，心煩喜呕’這些症狀都有了，頭暈，小柴胡湯症，他咳嗽，小柴胡湯症不應該有咳嗽，而且有鼻子塞，雖然沒有流鼻水，有膿鼻涕，口干，口渴，而且發燒多數午後才發作，所以根據這一點，終有外感表證，發燒是在午後才發燒，高燒的。我認為他是一個外感風濕，而且現在已經進入了少陽了，外邪未解，少陽同病，所以，太陽、少陽同病，但是他全身黄疸，小柴胡湯裡面又沒有去黄藥，我就加了一個綿茵陳，車前子，那麼外感我用什麼方呢？我根據金匱裡面濕氣病篇所講，“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”他午後才發熱，日晡加劇，很可能是外感風濕，我用麻杏薏甘湯解太陽之表邪，因為他鼻子塞，我還加了個薄荷和蒼耳子，咳嗽我加了個瓜蔞仁，小柴胡湯原方，黨參我改用沙參，我不用黨參，因為他氣虛的症狀不是很明顯，加了綿茵陳和車前子，結果第二個星期，我就問他，他說：醫生我吃了三劑藥，第四個下午不發燒了，我現在飲食好轉了，小便也很長了，我自己照鏡子感到臉上黃的也褪了很多，他說：你這個藥很好。所以我一直用這個方，一直用了三個星期，後來就把薄荷和蒼耳子去掉，就用麻杏薏甘湯吃了三個星期以後，黃疸褪了很多，飲食好了，發燒也不發了，咳嗽也明顯好轉了，原來這個病人是太少合病還兼有濕邪，不單止表濕，而且也有裡濕，肝經也有濕，膽經也有濕，所以他這個太少合病症，用了那麼多的抗菌素，他在門診也滴過很多抗菌素，比你用抗菌素還好。
所以，我們是辯證不是辨病，不能辨病用藥要辨證用藥，這個就是我們學了經典著作的人，重視經典著作的人才會有這樣的思路，才會有這樣辯證的靈活性，才會懂得用經方進行加減，所以現在有一股誤導，把中醫內科學作為是包打天下的必讀之書，你拿著內科學去對照嗎？可能哪些病人能夠對得上號的，跟內科學講的一樣的，選它的方嗎？可是我們讀了經典著作的人不一樣，思維方法，辯證方法，我可以用六經辯證也行，用臟腑經絡辯證也行，我用三焦辯證也行，所以我說要做一個名符其實的中醫，必須要打好中醫的基礎功，那就是經典著作，還有中藥，方劑一定要熟悉，中基的基本理論也要熟悉，這是我個人臨床的一個體會，部分的經驗介紹給大家。大家作為一個交流，在裡面可能很多講的不對的，或者是錯的，請大家批評指正，我今天就講到這裡。謝謝大家！