糖尿病腎病

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糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy.DN），現代中醫統一稱“消渴腎病”，是糖尿病（Diabetes Mellitus,DM）常見且嚴重的的慢性併發症之一，是糖尿病微血管病變的腎臟表現，高血糖狀態持久異常可引起腎小球毛細血管基底膜增厚，系膜細胞及基質增加，出現彌漫性或結節性腎小球硬化，臨床以蛋白尿、水腫、高血壓和血肌酐升高致氮質血症為主要異常指標。近年來，無論在西方國家抑或在我國國內，糖尿病腎病已經成為終末期腎病（ESRD）的首要病因，也是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一。據中華醫學會糖尿病學分會調查提示，中國糖尿病人數已經達到9240萬人，糖耐量異常患病率高達1.4億人。約有十分之一的糖尿病患者最終可能發展為糖尿病腎病，這些糖尿病腎病患者長期腎臟代謝機能紊亂，功能嚴重受損，一旦進入終末期，治療相當棘手。

1.        病因病機

糖尿病腎病（消渴腎病），是消渴日久不愈，遷延及腎，腎體受損，絡脈瘀阻而成，據本病的臨床表現，一般都將其歸屬於中醫的“水腫”、“消渴”、“虛勞”、“尿濁”、“關格”等範疇。基本的病機特點是“本虛標實”。本虛包括陰虛、陽虛、氣虛、血虛、脾虛、腎虛等。而標實則指痰濁、水濕、瘀血等。病變初期，陰虛為本，發展而影響到肝、腎的功能，並引致絡脈瘀阻；病變中期，進一步發展為陰損及陽，傷及脾、腎，出現陰陽兩虛，脾腎虧虛的症狀；及至晚期而導致氣血虧虛，並出現陰陽氣血俱虛，臟腑功能嚴重受損的情況。

2.        分期及分型

本病按丹麥學者Mogensen的分期方案〔1〕，可分為五期：
I期：腎小球濾過率增高，腎體積增大，尿無白蛋白，無病理組織學損害。腎血流量、腎小球毛細血管灌注及內壓增高。
II期：正常白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率（UAE）仍正常，腎小球組織結構發生改變，表現為腎小球底膜（GBM）增厚和系膜基質增高，腎小球濾過率（GFR）多高於正常。
III期：早期糖尿病腎病，尿白蛋白排泄率（UAE）持續在20-200µg/min或30-300mg/24h。GBM增厚，系膜基質增加明顯，出現腎小球結節型和彌漫型病變及小動脈玻璃樣變，腎小球荒廢開始出現。
IV期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病，UAE持續200µg/min或尿蛋白>0.5g/24h,血壓增高：水腫出現。腎小球荒廢明顯。GFR開始下降。
V期：終末期腎功能衰竭，GFR<10ml/min，腎小球廣泛荒廢，血肌酐、尿素氮增高，伴嚴重高血壓、低蛋白血症和水腫。
臨床上，消渴腎病可分為早、中、晚三期，早期，即西醫早期糖尿病腎病，相當於Mogensen糖尿病腎病III期；中期，即西醫臨床期糖尿病腎病，顯性蛋白尿期腎功能正常者，相當於Mogensen糖尿病腎病IV期腎功能正常者；晚期，即臨床期糖尿病腎病存在腎功能損害者，相當於Mogensen糖尿病腎病IV期腎功能不全和V期患者。

3.        辨證治療

（1）氣陰兩虛：治宜益氣養陰，補腎化瘀，方用益氣活血湯（黃蓍、太子參、女貞子、潼蒺藜、菟絲子、金櫻子、芡實、山藥、丹參、水蛭）；腎陰虛甚者加旱蓮草、熟地；腎陽虛甚加仙靈脾、制附子；脾氣虛甚加白朮、茯苓；腎氣虛甚加鹿銜草、益智仁、黃精；頑固蛋白尿加玉米鬚、蟬蛻、烏梅炭、雞冠花、重用黃蓍；濕熱內蘊加石葦、白茅根、澤瀉；血尿加白茅根、茜草、薺菜花、琥珀；膿細胞尿加蒲公英、白茅根、連翹；管型尿加莪朮、紅花、桃仁；顏面浮腫加防風、蘇葉、桑白皮、生薑皮；下肢浮腫加茯苓皮、豬苓、漢防己、車前子。
（2）脾腎陽虛：宜益氣溫陽、補腎化瘀，方用真武湯加參蓍合水陸二仙丹加減（黃蓍、太子參、茯苓、白朮、制附子、生薑、芡實、金櫻子、丹參、水蛭）。
（3）肝腎陰虛：宜平肝潛陽、育陰瀉火，方用天麻鉤藤飲合一貫煎加減（天麻、鉤藤、石決明、生地黃、麥門冬、白芍、枸杞子、牛膝、杜仲、山梔子、黃芩、沙參、丹參、水蛭）。
（4）陰陽兩虛：滋陰助陽，補腎化瘀，以濟生腎氣湯加減治療（黃蓍、太子參、制附子、肉桂、熟地、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、澤蘭、丹參）

兼證：
（1）痰瘀互結：利水滲濕，方用五苓散（豬苓、茯苓、白朮、桂枝、澤瀉）
（2）毒瘀阻絡：清化濕熱，方用四妙散加減（黃柏、蒼朮、薏苡仁、牛膝）