[討論]醫案討論

nastsin

<FONT face=細明體>男性病人，</FONT>45歲。感冒已七日，高熱不解。現咳嗽並咯黃稠痰。胸肋脹滿，喘促。小便黃赤。舌質紅，苔薄黃膩。脈浮滑數。<BR>請大家也來辨證及處方。<BR>

nastsin

<P>這是邪熱壅肺，應用麻杏石甘湯。</P>
<P>我曾想過這是外感風熱引致咳嗽，以桑菊飲加減疏風清熱，宣肺止咳。<BR>不知大家的意見如何？</P>

rain

<P><FONT size=2>我在實習時</FONT>曾見到類似的病人，當時我問老師可否用桑菊飲，老師最後用了銀堯散加前胡，杏仁，桔梗，原因如下，不知可否用來借鏡&#21442;考一下：<BR>１．桑菊飲－－－清熱力度不夠<BR>２．用瀉白散也可以<BR>３．麻杏石甘湯方中只有一味石膏&#28152;熱，恐&#28152;熱力度不夠，　　　　　　　需作加減<BR>４．若病人胸痛症狀明顯，可用葦莖湯<BR>大家覺得如何呢？？</P>[em43][em43][em43][em43][em43]

nastsin

<P>桑菊飲力道的確不足，所以一定會加上其他清熱平喘的藥。<BR>較不會選用葦莖湯，這方用治肺癰，似不太適合。<BR>瀉白散可用，但會加上解表藥，因表證仍有。<BR>似乎麻杏石甘仍是最佳選擇。或許加上桑白皮，銀花，桔梗等可能會更有幫助。</P>

Kevin

滿有趣的，我的看法跟各位有點出入，不一定正確，大家一起探討一下：<BR>1. 我覺得準確而言証是痰熱蘊肺，肺失宣肅。<BR>2.從描述看， 現在的表証並不明顯，可以不太考慮表証。但很多時候要看到病人才能感覺到。<BR>3. 桑菊不對，因為那是治風熱為主的，現在不是。<BR>4. 麻杏石甘湯的力其實很強，別小看了！力絕對夠了。<BR>5. 瀉白散反而是力不夠，特別是沒有宣降肺氣，這個病沒有理肺氣的話不容易好。<BR>6. 葦莖湯是可以的。倒不一定要成癰的。<BR>7. 銀翹散加味，理肺還是不夠，痰熱也化不去。不是太好。<BR>8. 大便很重要，一定要問的。<BR>

益力多

我也覺得麻杏石甘湯是最佳選擇，但需視乎情況加重石膏，配合二陳湯。<BR>視乎脾胃情況，加焦山楂/焦六曲，助藥物吸收。<BR>銀翹散﹑桑菊飲似乎不大對證。

nastsin

<P><FONT face="Arial Unicode MS">脈仍見浮數，兼有發熱喘促，為何不是表證呢？</FONT><BR><FONT face="Arial Unicode MS">痰黃而稠，胸肋脹滿，又見滑脈是否就應從痰方面想？<BR>如從舌紅苔黃膩，脈浮數看，似又是風溫中的邪在氣份，用麻杏石甘應該是對的。<BR>銀翹散加味不夠力，那麼應該選用那些藥才會較適合呢？<BR>可否也多說一些葦莖湯，因為無論是方劑或溫病的書都說是有咳吐膿痰時才用，在臨床時應如何運用這方？另：方中的瓜瓣應指什麼，有說用冬瓜仁，又有說是瓜蔞，應如何選用才對呢？這方中好像也沒有宣降肺氣的藥，又應加入那些藥會好一點呢？</FONT></P>
<P><FONT face="Arial Unicode MS">當中說到小便黃赤，臨證時如選用麻杏石甘，是否要再加上一些清熱的藥呢？</FONT><BR><FONT face="Arial Unicode MS">問題好像多了一點啊！</FONT></P>

Kevin

<DIV class=quote>脈仍見浮數，兼有發熱喘促，為何不是表證呢？</DIV><BR>發熱是正邪交爭，喘促是肺是宣肅，脈數主熱。肺處上焦，外和皮毛，只是此証就資料看，邪在肺本臟而不在皮毛。理由：1. 沒有皮毛的症狀，沒有鼻子的症狀。2. 若從衛氣營血辨，邪不往裡進，如何會高熱多天不解？這裡惟一可以有可能是表証的，就一個浮字。但浮字可以有多種不同的情況，邪在表的實證固然可見浮，但熱盛的實證也可見浮的，因為除了熱邪郁閉，熱總是有往上往外的趨勢的，脈自然能夠反映，這是浮的原因。<BR><BR>
<DIV class=quote>痰黃而稠，胸肋脹滿，又見滑脈是否就應從痰方面想？</DIV>對。痰熱蘊肺。<BR><BR>
<DIV class=quote>如從舌紅苔黃膩，脈浮數看，似又是風溫中的邪在氣份，用麻杏石甘應該是對的。</DIV>對。但麻黃這裡主要不是解表，而是宣肺平喘。<BR><BR>
<DIV class=quote>銀翹散加味不夠力，那麼應該選用那些藥才會較適合呢？</DIV>銀翹是解表清熱，宣肺化痰止咳平喘藥不夠。<BR><BR>
<DIV class=quote>可否也多說一些葦莖湯，因為無論是方劑或溫病的書都說是有咳吐膿痰時才用，在臨床時應如何運用這方？另：方中的瓜瓣應指什麼，有說用冬瓜仁，又有說是瓜蔞，應如何選用才對呢？這方中好像也沒有宣降肺氣的藥，又應加入那些藥會好一點呢？</DIV><BR>《張氏醫通》認為：「瓜瓣即甜瓜子」，後世常以冬瓜子代瓜瓣，因其功用近似。<BR><BR>《成方便讀》：是以肺廱之證，皆由痰血火邪互結胸中，久而成膿所致。桃仁、甜瓜子皆潤降之品，一則行其瘀，一則化其濁。葦莖退熱而清上；薏苡除濕而下行。<BR>可見，只要病機相合，是否成膿皆可運用的。但的確宣肺力稍不夠（肅降的夠了），可加法夏、枳殼、麻黃、陳皮、桔梗、前胡等等。<BR><BR><BR>
<DIV class=quote>當中說到小便黃赤，臨證時如選用麻杏石甘，是否要再加上一些清熱的藥呢？</DIV>可以。這個留給各位想，可以加既能清熱利小便又能清肺化痰之品。<BR><BR><BR>

Angel

<P 0cm 0cm 0pt">我想車前子、石韋是可以的，若情況嚴重的話，可用葶藶子。</P>

Kevin

<DIV class=quote><B>以下是引用<I>Angel</I>在2005-11-2 23:12:10的發言：</B><BR>
<P 0pt? 0cm>我想車前子、石韋是可以的，若情況嚴重的話，可用葶藶子。</P></DIV>
<br>對。我比較常用車前子，用在這種情況效果相當好。