<p>一、引言<br/>一個真實的故事：<br/>某中醫葯院校的一位老師在提問：“同學們，孕婦合並糖尿病時，我們給她用什麼葯？”<br/>學生紛紛答道：“天花粉、生地、葛根、五味子、玉竹……”<br/>老師意味深長地問：“天花粉能用嗎？”<br/>學生們如夢初醒：“不能，天花粉有墮胎作用！”<br/>老師滿意地點了點頭。他是一位負責任的老師，對每一屆學生，他都會這麼問。然而他錯了，他犯了一個常識性錯誤。<br/>錯在何處？ <br/>這個錯誤不能完全怪他，他依據的是第六版全國規划教材《中葯學》，其中天花粉的使用注意為“孕婦忌服[1]”，與之配套的《中葯學學習指導》上也持相同觀點[2]。而六版教材和《學習指導》之所以這麼認為，是因為對天花粉的備述中有這麼一段：“天花粉蛋白為中期引產及治療惡性葡萄胎和絨癌的有效成分。它直接作用於胎盤滋養層細胞使之變性坏死，使絨毛膜促性腺激素下降到先兆流產的臨界水平以下，導致胎兒死亡而娩出[1]。”粗心人或者遇事常常想當然的人理所當然地接受了“孕婦忌服”這個結論。然而，只要我們稍加細心再加上最基本的生物化學知識，我們就會發現其中的問題。備述中明確地表明是“天花粉蛋白”直接作用於胎盤滋養層細胞使之變性坏死，最終導致胎兒死亡而娩出。那麼，吃進去的“天花粉蛋白”，能直接進入血液循環系統並進一步發揮其生物學活性嗎？當然不能！這是一個基本常識：吃進去的蛋白質，必須先經過消化，在胃腸道多種霉的作用下水解成簡單的小分子氨基酸，才能被吸收。更嚴謹的說法是“蛋白質未經消化不易被吸收。有時某些抗原、毒素蛋白可少量通過粘膜細胞進入體內，會產生過敏、毒性反應。一般說來、食物蛋白質水解為氨基酸及小肽后才能被機體吸收、利用[3]。” <br/>二、考證<br/>理論上說，由天花粉蛋白能墮胎推導出孕婦忌服天花粉是錯誤的。但我們仍然不能輕率地認為孕婦可以服用天花粉。天花粉蛋白只是天花粉的一種成分，天花粉中會不會含有能口服干擾妊娠的小分子物質？此事關系重大，我們需要進一步考證，主要集中在以下方面：當代最全面、最權威的中葯學著作《中華本草》中的妊娠禁忌葯、曆代文獻中天花粉的功效記載、現代權威中葯學著作對天花粉功效的描述和天花粉的現代研究。<br/>1、《中華本草》中的妊娠禁忌葯簡介[4]<br/>現存最早、流傳最廣的妊娠禁忌葯著作是《衛生家寶產科備要》(1184)產前所忌葯物歌，列舉了73種妊娠禁忌葯，其中無天花粉。《中華本草》根據前人用葯經驗以及對妊娠的損害程度將妊娠禁忌葯歸納為禁用、忌用和慎用三大類。具體如下：<br/>禁用葯物，均為劇毒葯、逐瘀破血葯或葯性峻猛之品，如水銀、砒霜、雄黃、雌黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、馬錢子、膽礬、皂礬、野葛、藜蘆、瓜蒂、干漆、蜈蚣、麝香、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆霜、千金子霜、常山、川烏、草烏、芫青、地膽、虻蟲、水蛭、硇砂、蘆薈、三棱、莪術等。<br/>忌用葯物，包括葯性較強的活血行氣葯、潟下葯，如紅花、地鱉蟲、肉桂、商陸、沒葯、乳香、芒硝、牛膝、番潟葉、冬葵子、姜黃等。<br/>慎用葯物，包括行血祛瘀、行氣破滯、辛熱滑利葯，如丹皮、大黃、木通、桃仁、桂枝、五靈脂、王不留行、半夏、枳實、枳殼、山楂、附子(制)、煙、酒等。<br/>此外，如白茅根、槐花、瞿麥、薏苡仁、代赭石、通草、干姜、神曲、麥芽、車前子，古人雖有禁忌之記載，但除了先兆流產、跌扑閃挫傷胎者，—般不是絕對禁忌，可據辯證應用，但不宜過量，應中病即止。</p><p>這里面有的葯並無明確的證據證明會影響妊娠。即使如此，里面也無天花粉。可見，天花粉曆來就不是妊娠禁忌葯（特指口服）。<br/>2、曆代主要醫書中天花粉的葯性、功效簡介[5] <br/>年代 作者 書名 主要記載<br/>秦漢（公元前206）不詳《神農本草經》味苦寒，主消渴身熱、煩滿大熱，補虛<br/>東漢（公元200－220）張仲景《金匱要略方編》能除熱，生津液<br/>南朝宋(420一447)雷敩《雷公炮炙論》天花粉炮制方法<br/>唐(682)孫思邈《千金翼方》有通月水作用<br/>宋(978)王懷隱《太平聖惠方·桂心散方》可用於墮胎<br/>宋(1108) 唐慎微《經史證類備急本草》葯理性質及通月水<br/>明(1590) 李時珍《本草綱目》通月水和治胞衣不下<br/>近代(1959) 中國醫學科學院葯物研究所等《中葯志》[6]生津，止渴，排膿，消腫，脾胃虛寒者不宜</p><p>上表中有幾本書記載了天花粉墮胎、治胞衣不下、通月水的功效。通月水與墮胎有無關系尚需進一步考證，治胞衣不下與墮胎可能有關。但我們應當考慮以下幾點：這些記載是否可靠？單方還是復方？用葯途徑？除了前兩點，用葯途徑也很重要，眾所周知，青蒿入了湯劑就沒有截瘧作用了。以天花粉、牙皂為主的復方墮胎祕方是在1963年前后，國家對民間節育引產葯物進行了調查時發現的，那時的用法是把其他葯物研細后以新鮮天花粉汁調勻成糊狀，用紗布包扎成球，外用引產。原表《中葯志》項有“孕婦忌服”，參考的是1979年版《中葯志》，而1959年版《中葯志》無“孕婦忌服”，有“脾胃虛寒者不宜”。1979年已經明確天花粉蛋白具有引產作用，79年版《中葯志》這樣寫也許是為了保險起見。其余諸書未核對。<br/>3、現代權威中葯學著作對天花粉的描述簡介<br/>《中葯大辭典》[7]（1977）<br/>功用主治：生津，止渴，降火，潤燥，排膿，消腫。治熱病口渴，消渴，黃疸，肺燥咳血，廱腫，痔瘺。<br/>宜忌：脾胃虛寒大便滑泄者忌服。<br/>在“葯理”部分介紹了“中程引產作用”，在“臨床報道”部分較詳細地介紹了“用於引產”時的制劑與用法： <br/>①注射用天花粉：注射前先用生理鹽水將天花粉稀釋至每毫昇含2微克的濃度，取0.05毫昇注射於前臂屈側皮內，20分鐘后觀察皮試結果，如屬陰性者可深部肌肉注射0.2毫克天花粉作試探試驗，觀2小時如無反應，即可深部肌肉注射5毫克—8毫克。據2000例左右中期妊娠、死胎、過期流產的引產觀察，成功率達95％左右，其中死胎引產效果更為突出，平均引產時間：中期妊娠一般在6天左右，死胎在3天一5天以內。②取天花粉1克、豬牙皂粉0.5克，加水調成糊狀，紗布包扎，放入陰道后穹窿處，經24小時能迫使中期妊娠、死胎、過期流產、葡萄狀胎塊等自然排出，一般出血不多，痛苦不大，經過順利。應用147例，成功率達93.2％。③取花粉素70毫克—80毫克，牙皂素40毫克混勻裝入膠囊。用時取l粒放入陰道后穹窿，一般3天一6天內可自然分娩。觀察l046例，1次成功973例，成功率93％。但②③法副作用嚴重，現較少採用。<br/>注：“注射用天花粉”為“丙酮沉淀天花粉蛋白”，蛋白含量為50％，1972年通過鑒定。1982年又研制成功“結晶天花粉蛋白注射液”，蛋白含量超過95％，且無致熱源性物質[5]。 <br/>第五版全國規划教材《中葯學》[8]（1984）<br/>功效：清熱生津，消腫排膿。<br/>應用： <br/>1 用於熱病熱邪傷津，口干舌燥、煩渴，以及消揭證口渴多飲<br/>2 用於肺熱咳嗽或燥咳痰稠，以及咳血等證。<br/>3 用於廱腫瘡瘍，熱毒熾盛，赤腫焮痛之證。<br/>此外，用於中期妊娠引產。以天花粉針劑肌注，能使胎盤絨毛膜滋養細胞變性坏死而引起流產。試用於惡性葡萄胎及絨毛膜上皮癌，也有療效。<br/>使用注意：脾胃虛寒、大便滑泄者忌用。<br/>《中華本草》[4]（1999）<br/>功效：與前面類似。<br/>使用注意：脾胃虛寒、大便溏泄者慎服。反烏頭。少數病人可出現過敏反應。<br/>《中華人民共和國葯典》一部[9]（2000年版）<br/>功效：與前面類似。<br/>使用注意：不宜與烏頭類葯材同用。</p><p>從以上資料可看出，天花粉用於引產時，沒有口服的，都是注射用或者陰道后穹窿處外用。天花粉有如此明確的引產作用，而這幾本權威著作中卻都沒寫“孕婦忌服”，看來口服無礙。<br/>4、天花粉引產作用的現代研究簡介[5]<br/>1963年前后，國家組織對民間節育引產葯物進行調查時發現以天花粉、牙皂為主的復方墮胎祕方（外用方）效果很好，經大量研究，證實復方中的有效成分為天花粉。進一步的研究又證明天花粉中的活性成分為蛋白質，經進一步純化后得到單一的蛋白，稱“天花粉蛋白”。近年來研究人員在天花粉中又發現一種“栝樓蛋白”，分子量與生物學活性都與天花粉蛋白類似。由此可見，天花粉蛋白（及栝樓蛋白）正是研究人員苦苦尋覓的引產活性成分，到目前為止未發現其他引產活性物質。<br/>天花粉蛋白理化性質：<br/>天花粉蛋白是一種堿性(PI＝9.4)蛋白，由19種氨基酸組成。有兩種肽鏈，一種肽鏈的C端比另一種多一個Ala，其余的順序都相同。這兩種肽鏈分別由247、246個氨基酸殘基組成，性質很相似，共存在於天花粉蛋白的結晶中，很難分離，引產活性基本相同。從己測定的一級結構計算其分子量為27141。遇熱不穩定，經不同溫度處理后，其毒性作用相應降低，70℃處理30分鐘以后，毒性效應完全消失，同時也失去其止孕作用。 <br/>天花粉蛋白引產機制： <br/>只能通過肌注等非口服途徑進人機體，在體內經血流散布全身。引產作用不屬於機體對異源蛋白的過敏反應，而在於其對敏感的細胞，如胎盤絨毛合體滋養層細胞有專一的損傷作用。由於絨毛破損，使得細胞內促凝物質外溢，在絨毛間隙形成血凝，使胎盤循環和營養出現障礙，組織坏死，引起炎症反應。同時這種損傷作用也影響胎盤的內分泌功能，妊娠維持受到威脅。營養障礙誘發胎兒發動應急反應，或炎症反應，引起前列腺素分泌增加，触發宮縮，最后導致流產。<br/>天花粉蛋白抗早孕機制：<br/>一方面對胚胎有直接殺傷作用，另一方面抑制子宮內膜在著床期間的蛻膜反應，使胚胎不能著床。<br/>用葯途徑： <br/>在60年代調查收集民間特效偏方時，科研工作者就注意到，在7味草葯組成的引產葯中，栝樓根的使用方式是很特別的，即必須用新挖出土的塊根，搗研成漿汁后再和其他6味葯制成栓劑。其中的道理很易理解：第一，天花粉蛋白經口服是不會有效的，必須做成栓劑外用。第二，葯物若經過常規處理，如晒干、煮沸，蛋白質即遭破坏，而新鮮根汁中的天花粉蛋白，在其他葯物的配合下，可透過粘膜，進入血流，運送到胎盤發揮作用。改進后制成的天花粉蛋白針劑，在臨床和基礎研究中的用葯途徑很多，如肌肉注射、靜脈滴注、羊膜腔注射、宮頸注射或官腔注射，都能保證葯物進人體內，經血流直接到達作用部位。</p><p>以上論述明確指出，天花粉口服時無引產、墮胎作用。天花粉口服時以下環節均可破坏其引產活性：葯物炮制、煎煮、胃腸道消化作用。綜合以上幾方面的資料，我們可以明確地得出結論：孕婦可以服用天花粉。<br/>三、進一步探討<br/>過敏反應<br/>天花粉蛋白有很強的抗原性和過敏原性，所以接受天花粉蛋白注射治療前必須要做嚴格的過敏試驗。過敏體質也是禁忌證之一。少數患者服用天花粉后可能會出現食物過敏反應，《中華本草》上也提到了這一點。有相關的臨床報道，有的表現為單純的腹痛腹潟[10]，有的發熱，煩躁不安，心跳加快，大汗出，繼而遍身出現風疹塊[11]。這種患者的胃腸道分泌型IgA含量常明顯減少，並多伴有蛋白水解霉缺乏，故患者腸粘膜防御功能減弱，腸壁易受損傷，同時腸內某些食物蛋白尚未完全分解即通過粘膜而被吸收，從而作為過敏原誘發消化道超敏反應[12]。他們不僅服用天花粉會過敏，吃魚、蝦、蛋、奶等食品也可能過敏。所以，易發生食物過敏者應慎服天花粉。即使孕婦服用天花粉出現過敏反應，那漏入體內的極微量天花粉蛋白（或水解片斷）也不足以損害妊娠，倒是過敏反應本身有可能影響妊娠。<br/>天花粉蛋白還有抗腫瘤、抗病毒（如抗HIV、HBV）等作用，生物學活性很廣泛，但也有較強的毒副作用。<br/>相關問題<br/>人民衛生出版社2000年出版的大型學術叢書《中醫葯學高級叢書》中的《中葯學》犯了同樣錯誤[13]。2003年2月出版的“上海市重點圖書”《（英漢對照）新編實用中醫文庫》中的《中葯學》也犯了這個錯誤[14]。<br/>還檢索到兩篇關於中西醫結合終止早孕的文獻，兩位作者都是用自擬方，以天花粉為君葯，都認為湯劑中的天花粉能殺胚 [15，16]。他們自擬方中的別的葯倒是真正的妊娠禁忌葯。<br/>胎盤中富含免疫球蛋白，因此，有人認為吃胎盤可以提高免疫力。如果吃胎盤真能提高免疫力，也絕非免疫球蛋白之功。<br/>2001年年初鬧得沸沸揚揚的“核酸營養品”風波，也是一個與此類似的問題。食物中的核酸多以核蛋白的形式存在。核蛋白在胃中受胃酸的作用，分解成核酸和蛋白質。核酸進入小腸后，受胰液和腸液中各種水解霉的作用逐步水解。核苷酸及其水解產物均可被細胞吸收，但它們中的絕大部分在腸粘膜細胞中又被進一步分解。分解產生的戊糖被吸收而參加體內的戊糖代謝；嘌呤和嘧啶堿則主要被分解而排出體外。因此，食物來源的嘌呤和嘧啶堿很少被機體利用。人體內的核苷酸主要由機體細胞自身合成，核酸不屬於必需營養品[3]。實際上核酸的營養價值遠不如饅頭。這樣一種東西，卻被廠家鼓吹為“吃基因補基因”、“補充外源核酸改善人體內核酸”，“核酸具有抗病毒，抑腫瘤，抗衰老，健腦益智的功效”。還拉攏了一批學術敗類為其搖旗吶喊，不知騙取了多少無辜百姓的血汗錢。<br/>四、結語<br/>六版教材出版至今已經近8年了，即將被新版教材所取代，然而，在維普數據庫中（1989-目前）未能檢索到探討這個問題的文章。倒是有人還在犯類似的錯誤。看來，對這個問題進行探討還是有一定的意義的，希望新版教材不再犯類似錯誤，希望能給廣大中醫工作者有所啟示。<br/>參考文獻：<br/>1 雷載權，主編．中葯學．上海：上海科學技術出版社，1995．53-54<br/>2 雷載權，主編．中葯學學習指導．上海：上海科學技術出版社，1998．56<br/>3 張迺蘅，主編．生物化學．北京：北京醫科大學 中國協和醫科大學聯合出版社，1995．232，264<br/>4 國家中醫葯管理局《中華本草》編委會編．中華本草．上海：上海科學技術出版社，1999．第1冊第1卷：247-248，第5冊第14卷：587-592<br/>5 汪猷，主編．天花粉蛋白．第2版．北京：科學出版社，2000．2-6，28-33,36-37，43，78，106-107，127<br/>6 中國醫學科學院葯物研究所等編．中葯志 第一冊．北京：人民衛生出版社，1959．93 <br/>7 江蘇新醫學院編．中葯大辭典．上海：上海科學技術出版社，1977．325-327<br/>8 凌一揆，主編．中葯學．上海：上海科學技術出版社，1984．35-36<br/>9 國家葯典委員會編．中華人民共和國葯典 一部．北京：化學工業出版社，2000．42<br/>10 王文波．煎服天花粉致腹潟1例報道．時珍國醫國葯，2000，11（4）：353<br/>11 廖邦忠.內服天花粉過敏1例.實用中醫內科雜志，1991，5(3)：48<br/>12 龔非力，主編．醫學免疫學．北京：科學出版社，2000．290 <br/>13 高學敏，主編．中葯學．北京：人民衛生出版社，2000．343<br/>14 唐德才主編，尋建英主譯．中葯學．上海：上海中醫葯大學出版社，2003．79-80<br/>15 陳曉霞．中西醫結合終止早孕27例臨床觀察．浙江中醫雜志，1998，33：270<br/>16任磊．中西醫結合終止早孕74例臨床觀察．河北中醫，2001,23(3)：212-213</p><p>2003.5.17初稿<br/>2003.5.27修訂 </p>
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