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發表於 2007-7-13 22:02:22
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補充以下資料:
鼓胀
一、概述
[病名]鼓:善其外形如鼓,指腹部膨大,腹皮绷急,是他人可见的外在表现。
胀:是病人自觉腹部胀满是症状。
鼓胀是因肝脾受伤,疏泄运化失常,气血交阻致水气内停,以腹胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主要临床表现的病症,四大难症之一。
另外,鼓胀又有水蛊、蛊胀、单腹胀、蜘蛛蛊之名。
水蛊:葛洪《肘后备急方》“唯腹大,动摇水声,皮肤黑。名曰水蛊。”提出了水蛊的病名。其腹大,动摇有水声与鼓胀的临床特点是一致的。
蛊胀:《说文解字》“蛊,腹虫也”
《医宗必读》“蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。”
单腹胀:《景岳全书》“单腹胀者,名曰鼓胀,以外虽坚满,而中空无物,其象如鼓,故名鼓胀……且肢体无恙,胀惟在腹,故又名单腹胀。”
蜘蛛蛊:指病人皮肤可见蜘蛛样红线。
[沿革] 鼓胀病名,最早见于《内经》、《灵枢·水胀篇》“鼓胀何如?歧伯曰:腹胀身皆大,大与腹胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”较详细地描述了鼓胀的特征。
张仲景《金匮要略·水气病脉证并治篇》有心水、肝水、脾、肺、肾水的论述,认为与肝脾肾三脏功能障碍有密切关系。
晋代·葛洪《肘后备急方》不但提出了“水蛊”的病名,还首次提出放腹水的治法。载:“若唯腹大,下法不去,便针脐下二寸入数分,令水出,孔合,须腹减乃止。”
《诸病源候论》明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。(血吸虫、痨虫)
金元以后,对本病的认识更加深入,治疗方法更加灵活多样。
明·李挺《医学入门·鼓胀》“凡胀初起是气久则成水……治胀必补中行湿,兼以消积,更断盐酱”对鼓胀的病理过程及治法有精辟的认识。
明·张景岳在病因方面指出“少年纵酒无节,多成水鼓。”
[西医相关疾病] 肝硬化,腹腔内肿瘤,结腹等形成的腹水。
主症:腹部胀大,皮色苍黄,脉络暴露。初起腹部胀大,但按之柔软,逐渐坚硬,脐心突出,四肢消瘦.水液猪留:四肢浮肿
兼证: 肝脾血瘀:腹部脉络暴露,颈部,胸部出现血痣或血缕以及吐血、衄血。
湿热互结:黄疸
二病象
三大主症:腹部胀大,皮色苍黄,脉络暴露
初期:腹大如鼓,甚则青筋暴露,叩之,腹满,转侧时有水声
晚期:腹大如瓮,脐心突出,四肢消瘦,肌肤甲错。
危候:腹大坚硬,面色黎黑,便秘,便结或溏泄,小便短少而赤或无尿,或吐血,便血,甚则昏迷
兼证:黄疸,或面、颈胸臂皮肤出现血痣或血缕,乏力,纳呆。
三病位
在肝、脾、肾三脏,以肝脾为本,肾为标。
本病是由于肝脾受伤,疏泄运化失常所致,故本病主要与肝脾有关,又由于肝脾肾生理上密切相关(肝肾同源,肝郁化热伤阴,日久致肾阳不足,脾虚不适肾失后天滋助致肾阳不足)。
四病性
本虚标实,虚实夹杂为本病特征,是难医之疾(本:脾胃阴虚,肝肾阴虚。标:气滞血瘀水结于腹)
五 病类
古人: 气鼓:气滞所致
血鼓:血瘀所致
水鼓:水所致
虫鼓:寄生虫所致
实胀:气滞湿阻,寒湿困脾,湿热蕴结,肝脾血瘀。
虚胀:肝肾阴虚,脾肾阳虚。
危候:鼓胀出血,鼓胀神昏。
六 病程
起病缓慢,病程长,可能隐伏几年至数十年之久,因为肝脏有巨大的代偿能力。
七病因病机
肝硬化多发于20-50岁,男性居多。
病机关键:肝脾肾功能失调,气、血、水互结于腹中。
(一) 情志所伤
情志抑郁 → 肝气郁结 → 气机不利,血形不畅 → 肝脉瘀阻 水饮气血蕴
结日久停积 → 脾失健运,水湿氵猪流 → 停聚为饮 腹内 → 鼓胀
(肝为藏血之脏,性喜条达,若情志不舒,肝失疏泄,气机不利,则血行不畅)
(二) 酒食不节
嗜酒过度、损伤脾胃 → 升降失常 → 清浊相混壅塞中焦 → 波及肝脾 气滞不畅 血行受阻 肾失开阖 → 水湿内结 → 气血水互结。
饮食不节 (每日饮乙醇180g ,约25年发生肝硬化)
( 三) 劳欲过度
脾虚运化失常 水湿内停 气血运行多阻络致气、
劳欲过度 → 损伤脾胃 血、水积于腹中 肾虚气化不行 水湿停聚
(肾为先天之本,脾为后天之源,二者为生命之极本,劳欲过度,伤及脾胃)
(四) 脾虚食积
饮食积滞 胃纳失常 脾虚不运→ 水湿 、食积交杂不化 → 日久气滞血瘀水结
(五) 血吸虫感染
在血吸虫流行区,接触疫水,感染血吸虫,失治误治 → 内伤肝脾疏泄运化失常 → 血络不畅升降失常水湿内蕴 → 气、血、水互结
(六) 黄疸、积聚变迁
黄疸、积聚失治误治 → 肝、脾、肾俱损 → 气血运行不畅,水湿内停 → 气血水互结
总之、鼓胀的病机主要是肝脾肾功能失常,导致气滞、血瘀、水饮互结于腹内,以至腹部日渐胀大。初起重在肝脾,肝气淤滞,脾运化失常是形成鼓胀的基本病理,又因肝脾肾在生理上密切相关,在病理上互相影响,肝脾病变日久累及于肾,肾之气化失常,不能化水液,致水湿内停,是鼓胀加重的主要因素。
血瘀
肝脾肾虚终致气、血、水互结 鼓胀
晚期:湿邪郁而化热 内扰心神(神智)
引动肝风(痉厥)
热伤血络,迫血妄行(出血)
八 诊断
1.病史:询问患者询问患者有无情志损伤,酒食不节,劳欲过度史有无黄疸,积聚及血吸虫感染史。
2.临床表现:
3.临床检查:肝掌,肝功,三对,血浆白蛋白,球蛋白,白球比降低或倒置,白细胞及血小板降低,凝血酶原时间延长,肝、脾及腹部B超,CT.
九、鉴别诊断
1. 与水肿鉴别(见水肿)
2. 与积证鉴别
积证是腹内结块,或胀或痛,后期可出现鼓胀,为鼓胀之因。
鼓胀以腹胀大为主症,可无节块。
十、中医辨证
(一) 辨证要点:
1.辨新久缓急:大多缓慢发病,但缓中又有缓急之分,半月至一个月之间不断进展—缓中之急—属阳证、实证
迁延极月—缓中之缓—属阴证、湿证
2.辨虚实:本证属中夹实,但在不同阶段,虚实各有侧重
初期:受损,正虚邪实
中期:肝郁脾虚
晚期:肝脾肾俱损
实证:年轻,病初,体质较好伴便秘,尿赤者《医宗必读》“先胀于内而后肿于外者为实”
虚证:年老,久病,体弱,伴小便清白,大便溏薄者《医宗必读》“先肿于外而后胀于里者为虚”
3.辨气滞、血瘀、水结
气滞:腹部膨隆,随按随起,叩之如鼓—气鼓
水饮:腹大状如蛙腹,按之如囊裹水—水鼓
血瘀:腹胀大,内有症积疼痛,脉络暴露,而颈、胸部可见血缕,赤痕—血鼓
(二) 治疗原则
一般发病初期,病人以邪实为主—祛邪为主,根据气滞、血瘀、水结的偏重给予理气祛湿,行气活血,健脾利水。
后期以正虚为主—补虚,分别以健脾益肾,滋养脾胃
本病多为虚实错杂,故应功补兼施,先攻后补,先补后攻。
(三) 类证治疗
1. 气滞施阻:腹部胀大,按之不坚,肋下胀满或疼痛,纳呆食少,食后作胀,嗳气后稍减,或下肢微肿。舌苔白腻。脉弦细。
治法:疏肝理气,除湿散满
方药:柴胡疏肝散合胃苓汤(平胃散+五苓汤+生姜、大枣)
加减:气郁化火,口干苦,舌苔腻,脉弦数—栀子,丹皮
气滞血瘀,胁下刺痛,面青舌紫—丹参,莪术,元胡
气郁化火伤阴—女贞子,麦冬
尿少—车前子,滑石
腹胀—木香,砂仁
呕吐清水—半夏,干姜
2. 寒湿困脾:腹大胀满,按之如囊裹水,胸腹胀满,得热稍舒,周身困重,祛寒肢肿,小便短少,大便溏薄,苔白腻水滑,脉弦迟。
方药:实脾饮
附子,干姜—君 温脾肾,助气化 ,行阳水之停滞
干姜 温脾阳,助运化 散寒水之凝滞
茯苓,白术—健脾燥湿,淡甚利水—使水从小便利
木瓜—芳香醒脾,化湿利水
厚朴 木香 大腹子 草果—下气导滞化湿行水 使气行则湿化
甘草 生姜 大枣——调和
加减:尿少浮肿——猪苓 泽泻 肉桂
脾气虚—党参 黄芪
腕胁胀痛—元胡 川楝子 香附
腕胁胀闷—郁金 枳壳 砂仁
3. 湿热蕴结:腹大坚满,腕腹绷紧,外坚内胀,拒按,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏垢,或面目肌肤发黄,舌尖边红,苔黄腻或灰黑而润,脉弦数,
治法:清热利湿 攻下逐水
方药:中满分消丸合茵陈蒿汤,舟车丸(每服3-6g)
(厚朴、枳实、黄连、知母、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术,炙甘草)
加减:热重伴黄疸——去人参,干姜加龙胆草,栀子
小便赤涩不利——滑石,蟋蟀粉(吞服)
腹胀重,大便秘——商陆
4. 肝脾血瘀:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张胁腹刺痛拒按面色晦暗,头颈胸臂处可见红点赤缕,唇色紫褐,大便黑,肌肤甲错,口干欲水不欲下咽,舌紫暗或边有瘀斑,脉细涩。
治法:活血化瘀 行气利水
方药:调营饮
调营川芎莪木索,归芍瞿麦姜枣苓,陈腹桑皮官桂草,辛芷大黄槟榔葶
川芎,赤勺,大黄,莪术,元胡,当归——活血化瘀利气
瞿麦,槟榔,葶苈子,茯苓,桑皮,大腹皮,陈皮——行气利尿
官桂,细辛—温经通阳
甘草——调和
加减:大便色黑——三七,侧柏叶,(凉血止血)
正块甚——穿山甲 鳖甲 水蛭
痰瘀互结——白芥子 半夏
虚胀
5. 脾肾阳虚:腹大胀满,形如蛙腹,面色苍黄,,胸闷纳呆,便溏,畏寒肢冷,浮肿,小便不利,舌质色淡,舌体胖大边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弦。
治法:温补脾胃,行气利水,
方药:附子理中丸合五苓散;济生肾气丸(金匮肾气丸+牛膝,车前子)
加减:腹满纳呆——黄芪、砂仁、扁豆、莪术
腹筋暴露——桃仁、赤勺、三棱、莪术
畏寒神疲——仙灵脾,巴戟天,仙茅
6. 肝肾阴虚证
腹大坚满,甚则腹部青筋暴露,消瘦:面色晦滞,小便短少,口干咽干,心烦少寐,齿
鼻衄血,舌红绛少津,脉弦细数。
治法:滋养肝肾,凉血化瘀。
方剂:六味地黄丸合膈下逐瘀汤
一贯煎合膈下逐瘀汤。
加减:阴虚口干——加花粉、麦冬、芦根、知母;
阴虚有热者——银柴胡、鳖甲、地骨皮
鼻衄出血——丹皮 藕节 栀子
面赤颧红者——龟甲、鳖甲、牡蛎
7. 鼓胀出血
轻者齿鼻出血,重者病势突变,大量吐血或便血。腹部胀满,胃脘不适,吐血鲜红或大便油黑,舌红苔黄,脉弦数。
治法:清胃泻火,化瘀止血。
方剂:泻心汤合十灰散。
(大黄、黄芩、黄连)
十灰散用十般灰,柏茜茅菏丹榈随,二蓟栀黄各炒黑,淳降止血此方推
加减:酌加三七粉。
气随血脱者,汗出肢冷——急用独参汤;
或中西医结合抢救治疗;
9. 鼓胀神昏
鼓胀晚期,突然神志昏迷,高热烦躁,怒目狂叫,口臭便秘,溲赤尿少,舌红苔黄,脉弦数。
治法:清心开窍
方药:温病三宝 或醒脑静注射液40~60ml静点日1~2次,用1~2周。
神昏谵语——安宫牛黄丸
热陷心包 热闭昏厥——至宝丹
热陷神昏而痉蕨——紫血丹
加减:①神情淡漠呆滞 朦胧嗜睡 口中爱气 舌淡苔浊腻 脉弦细——化浊开窍——苏合香丸 玉枢丹(紫金锭)——温开——寒闭
②病情恶化 昏睡不醒 汗出肢冷 双手撮空 脉微欲绝——气阴耗竭六神将绝——脱证——生脉注射液 参附龙牡汤
(四) 其他疗法
1. 放腹水
2. 验方《千金鲤鱼汤》
3. 外敷 甘遂、大戟、芫花、研末香油调糊外敷脐部
十一、转归及预后
虚实之间可以互相转化。
早期:正气未衰,及时治疗,预后尚好;
虚胀久病邪盛正衰,较为难治,预后多不良。
若见出血、神昏、痉厥——危候者,预后极差。
十二、预防与调护
1. 避免精神刺激和劳欲过度,2.避免饮酒过度3.注意对病毒性肝炎的早期防治,长期使用伤肝的药物4.积极治疗黄疸 积聚
护理
1.低盐饮食 在尿量特别少时,应给予无盐饮食,忌食辛辣、油腻、油炸、坚硬之品,尤其有出血倾向的病人。少食,多吃蔬菜、豆制品、瘦肉及动物内脏等。
2.卧床休息(腹水量重)注意尿量
3.注意生命指征 |
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