《傷寒論》治水「八法」探析 1

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《傷寒論》治水「八法」探析
　　水氣是人體內水液代謝異常而形成的病理產物， 又是重要的致病因素， 常隨其停留部位及兼挾不同而產生多種病證。《黃帝內經》中水氣病治則有三，即「開鬼門」「潔淨府」、「去宛陳芕」。張仲景在遵循以上治則的基礎上結合水濕痰飲病位病性特點創造出獨具特色的治水法。筆者結合部分原文將仲景具體治水之法通過汗、和、下、消、吐、清、溫、補「八法」進行整理和歸類，以期指導臨床。

    1  水證治療八法
    1.1  汗法
1.1.1  解表散寒化飲  治太陽傷寒表實證兼水飲內停之證，代表方為小青龍湯。《傷寒論》第40條云：「傷寒表不解，心下有水氣……小青龍湯主之。」此屬外寒內飲證，單純解表則水飲不化，單純化飲則表證難除，惟解表散寒、溫肺化飲並用，方可外邪得宣，內飲得蠲。小青龍湯方中，麻黃發汗、平喘、利水，配桂枝則增強通陽宣散之力；芍葯與桂枝配伍，調和營衛；乾薑大辛大熱，合細辛性溫，散寒溫肺，化痰滌飲；五味子味酸性溫，斂肺止咳；半夏味辛性溫，降逆止嘔；甘草調和諸藥。藥雖8味，但配伍嚴謹，乃成散寒解表、化飲平喘之良方。

    1.1.2  解表散寒祛濕  治太陽傷寒表實證兼濕郁經絡之證，代表方為桂枝加附子湯。《傷寒論》第174條云：「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白朮湯主之。」因風寒濕之邪自肌表侵入，風濕相搏於表之肌腠，故證以身體疼煩，不能自轉側，脈浮虛而澀為特徵。濕邪在表，理應解表散邪，宜用桂枝附子湯祛風散寒．除濕止痛。藥用桂枝發散在表之風濕，通陽化氣，配以生薑使風濕之邪從皮毛而出；附子溫經逐濕散寒，助腎陽，而立衛陽之基；佐甘草、大棗，益中州、和營衛，則風寒濕俱除。

    1.1.3  解表化氣利水  治太陽病發汗不當，表邪不解，隨經入腑的太陽膀胱蓄水證，代表方為五苓散。《傷寒論》第74條云：「中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。」此證為太陽表邪不解，隨經入腑，致使水蓄下焦，膀胱氣化不利，津不上承，故小便不利，口渴欲飲。水邪逆於胃，胃失和降，使所飲之水隨入隨吐。治宜五苓散通陽化氣利水，「開鬼門，潔淨府」以解表利水，津升氣化則煩渴止。五苓散方中，茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水、導水下行，白朮健脾制水，桂枝通陽化氣，兼以解表。5藥相合，共奏通陽化氣、利水解表之功。
    1.2  和法
    1.2.1  和解少陽化飲  治少陽病兼水飲內結之證，代表方為柴胡桂枝幹薑湯。《傷寒論》第147條云：「傷寒五六日，已發汗而復下之……柴胡桂枝幹薑湯主之。」少陽病邪未盡解，氣機郁滯三焦，決瀆不利，致水停結在胸脅，故見小便不利，胸脅滿悶，甚則拘迫痞硬疼痛，並見往來寒熱，或伴見頭汗出、大便溏等，治宜柴胡桂枝幹薑湯和解少陽，溫化水飲。方中柴胡、黃芩二藥疏肝膽郁滯，清胸脅蘊熱，解半表半里之邪，是樞轉少陽必用的對藥；桂枝、乾薑、炙甘草，辛甘合用，能斡旋中州，溫通扶陽；瓜蔞、牡蠣有清熱生津、化痰開結之效。少陽和解，三焦通利，則水飲可除。

    1.2.2  和胃消痞散水  治胃虛水飲食滯致痞之證，代表方為乾薑瀉心湯。《傷寒論》第157條云：「傷寒汗出解之後，胃中不和……生薑瀉心湯主之。」水飲之邪停聚中焦胃脘，阻礙脘腹部位之氣機，則表現為心下痞硬；飲邪影響胃氣和降及受納運化，則干噫、食臭。治宜生薑瀉心湯和胃降逆，散水消痞。生薑重用為君，開胃氣，辟穢濁，散水氣。乾薑氣厚，功兼收斂。生薑走而不守，乾薑守而不走，二藥相合，散中有斂，守中有走，既能宣散水飲，又能溫補中州。生薑伍半夏，則降逆、化飲、和胃之功更強；生薑、半夏合用黃芩、黃連辛開苦降，以調理脾胃，復其升降，開其痞結；佐以參、棗、草扶中補虛，以運四旁，而斡旋上下，俾其痞消。

    1.3  下法
    1.3.1  瀉下攻逐水飲  治水飲結聚於胸脅之懸飲證，代表方為十棗湯。《傷寒論》第152條云：「……頭痛，心下痞硬滿， 引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，十棗湯主之。」懸飲證見心下痞硬脹滿，牽引胸脅疼痛，咳唾呼吸輒加劇，乾嘔短氣等。因水飲乃癖積，非峻劑不足以祛除，故治宜十棗湯攻逐水飲。取大戟、甘遂、芫花3味逐水峻藥同施，又用大棗十枚煎湯以顧護胃氣。

    1.3.2  瀉熱開結逐水  治邪熱內陷與無形之水飲結於胸腹之結胸證，代表方為大陷胸湯。《傷寒論》第135條云：「傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。」水熱互結於心下膈間，氣血阻滯不通，所以見心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近，兼見短氣躁煩、發熱、脈沉而緊或沉遲等。治宜大陷胸湯瀉熱散結，攻逐水飲。藥用大黃、芒硝瀉熱蕩實軟堅，甘遂逐水開結。3藥相合，共奏瀉熱開結逐水之效。

    1.3.3  清熱軟堅逐水  治瘥後腰以下有水氣之證，代表方為牡蠣澤瀉散。《傷寒論》第395條云：「大病瘥後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。」腰以下水氣壅積，可見膝脛足跗皆腫，或伴大腹腫滿，然必有小便不利、脈沉實等證，治宜牡蠣澤瀉散逐水清熱，軟堅散結。藥用澤瀉、蜀漆、商陸、葶藶子逐飲利水，破水熱之結滯，牡蠣、海藻軟堅散結，瓜蔞根生津止渴。用散劑而不用湯劑，乃急藥緩用，速達水所而不助水氣。

    1.4  消法  清熱散結消痰法，治痰熱互結於心下之證，代表方為小陷胸湯。《傷寒論》第138條云：「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。」邪熱內陷與痰相結於心下，其證為實，故按之則痛，兼有胸悶喘滿，咳吐黃痰，苔黃膩，脈浮滑等證，治宜小陷胸湯清熱滌痰開結。藥用黃連苦寒，清洩心下之熱結；半夏辛溫，化痰滌飲，消痞散結；瓜蔞甘寒滑潤，既能助黃連清熱瀉火，又能助半夏化痰開結。黃連之洩，半夏之降，瓜蔞之潤，形成痰熱下趨而消之勢，而不宜大陷胸湯峻逐攻下之劑。

    1.5  吐法  湧吐痰實法，治痰飲阻滯胸膈之證，代表方為瓜蒂散。《傷寒論》第166條云：「病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。」痰飲壅塞胸中，阻礙氣機，故見胸中痞硬；隨氣逆故見氣上衝咽喉，呼吸困難；內有肺氣鬱滯，不得宣發，在表之營衛不和，故外見發熱、惡風、汗出等證。因其病位在上，治療上應採取因勢利導之法，用瓜蒂散湧吐痰飲，即《內經》所謂「其高者，因而越之」之意。方中瓜蒂味苦而催吐，赤小豆味苦酸，共奏酸苦湧洩之功。合香豉輕清宣洩，載藥上行，共成湧吐之峻劑。

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1.6  清法
    1.6.1  清熱養陰利水  治裡熱陰傷、水熱互結之證，代表方為豬苓湯。《傷寒論》第223條云：「若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。」熱盛傷津則渴欲飲水，熱郁下焦則小便不利。既有津傷又有水停，反映了病情的錯綜複雜。水氣停蓄，氣不化津，則已傷之陰愈虧，津液不能正常輸布，則既蓄之水愈蓄，治宜豬苓湯清熱滋陰利水。方中二苓、澤瀉淡滲利水，導水下行；另伍滑石利竅清熱，通小便，導熱下行；阿膠滋陰潤燥。全方淡滲清熱養陰並用，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，攻補兼施，育陰以復腎主水之功。腎能主水則濕不復生，利水使已生之水濕得去。

    1.6.2  清熱祛濕退黃  治陽明濕熱發黃之證，代表方為茵陳蒿湯。《傷寒論》第236條云：「……但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。」熱邪不及外散而郁蒸於上，加之小便不利，則濕無下行之道。因內熱而渴欲飲水漿，因小便不利更增濕邪，以致濕熱薰蒸，影響肝膽疏洩，膽汁外溢，發為黃疸，故以茵陳蒿湯主之。茵陳苦寒清熱利濕，並有疏洩肝膽、推陳致新的作用，為清熱除黃之要藥；梔子苦寒以除煩熱，清洩三焦而通調水道；大黃導熱下行，以洩濕熱壅遏毒邪。3藥合用，使二便通利，濕熱盡去，故取效甚捷，「一宿腹減，黃從小便去也」。

    1.7  溫法
    1.7.1  溫腎祛寒利水  治太陽汗不解傷及少陰，陽氣虛衰，水邪氾濫之證，代表方為真武湯。《傷寒論》第82條云：「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之。」腎陽虛衰，水氣上逆凌心，則心悸；上犯清陽，故見頭目昏眩；水氣不化，故見小便不利；脾主四肢肌肉，由於脾腎陽虛，不能溫養肌肉，加之水氣浸漬，故見四肢沉重疼痛，並見全身筋肉跳動，震顫欲倒。治宜真武湯溫陽利水。方中附子大辛大熱，歸腎經，溫壯腎陽，化氣引水；輔以茯苓、白朮健脾滲濕利水；配以白芍疏肝止痛，養陰利水；生薑辛溫協助附子溫陽化氣，又可制附子之毒，並助茯苓、白朮溫中健脾。全方配伍，共奏「益火之源，以消陰翳」之功。

    1.7.2  溫胃通陽化飲  治水飲停於心下之證，代表方為茯苓甘草湯。《傷寒論》第356條云：「傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾水漬入胃，必作利也。」胃陽虛，水停心下，水氣上逆，故見心下悸；水邪阻遏陽氣運行，不達四末，故見四肢不溫。治宜茯苓甘草湯溫化水飲。方中茯苓淡滲利水，桂枝通陽化氣，生薑溫散胃中水飲，炙甘草和中補虛。諸藥合為溫陽利水之劑。

    1.8  補法
    1.8.1  溫腎陽，化寒濕  治少陰陽虛水寒溫之不化之證，代表方為附子湯。《傷寒論》第204條云：「……其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。」第205條：「少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。」腎陽虛衰，水寒不化，因寒主收引，濕性粘滯，寒濕留著於筋骨關節，阻滯經脈，使氣血津液凝滯，故身體骨節疼痛；腎陽虛衰，四末失於溫養，故手足寒；陽虛濕遏，故脈沉。治宜附子湯溫陽化濕祛寒，兼以通絡止痛。方中附子溫經回陽，祛濕止痛，配人參相伍則溫補腎元以扶正祛邪；白朮、茯苓健脾除濕，佐芍葯活血通絡止痛。本方與真武湯藥皆用附術苓芍，但附子湯附、術倍用，並配伍人參，偏於溫補元陽，故歸於補法中；而真武湯附、術半量，更配生薑，偏於溫散水氣，故歸於溫法中。

    1.8.2  溫心陽，降沖逆  治心陽虛奔豚之證，代表方為桂枝加桂湯。《傷寒論》第117條云：「……氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也。」強責發汗，虛其心陽，陽虛陰乘，心火不能下蟄於腎，下焦水寒之氣乘虛上犯心胸，發為奔豚之證，故見陣發性氣從少腹上衝心胸，伴心悸等，治宜桂枝加桂湯溫通心陽，平沖降逆。方中桂枝重用至五兩，通心陽而平沖逆。配甘草辛甘化陽。佐姜棗辛甘合化，溫通心陽，強壯君火，以鎮下焦水寒之氣而降沖逆。伍芍葯破陰結，利小便，去水氣。心陽復，水飲去，則悸動可止。

    1.8.3  溫脾陽，利水濕  治脾虛水停、水氣上衝之證，代表方為苓桂術甘湯。《傷寒論》第67條云：「傷寒若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」脾陽不振，以至水飲停聚於中，逆攻於上則見心下逆滿，氣上衝胸。正如《素問·至真要大論》云：「諸濕腫滿，皆屬於脾。」脾虛水停則嘔吐清水痰涎，水飲阻中，清陽不升，則頭目昏眩，水氣上凌則心悸。脈沉主水，緊主寒，水寒為病，故以茯苓桂枝白朮甘草湯溫陽健脾利水。方中茯苓淡滲利水，白朮健脾燥濕，炙甘草補益脾胃，配桂枝更能溫陽化氣、平沖降逆，正合「病痰飲者，當以溫藥和之」之旨。

    2  《傷寒論》治水特點
    2.1  要在因勢利導  水邪為病，寒熱虛實皆可為患。縱觀仲景之治，包括汗、和、下、消、吐、清、溫、補「八法」，充分體現了辨證論治的原則。水氣，因於水濕痰飲聚於人體，或表或裡，或髒或腑，導致功能失調而引起各種複雜的病理變化，所以治療即應針對這一特點展開。分析仲景治水諸法，要在因勢利導。濕淤與風邪搏於經絡表腠，則用桂枝加附子湯「汗而發之」；水邪聚於半表半里，則予柴胡桂枝幹薑湯「微調之」；水飲結聚於胸脅，則予十棗湯「散而瀉之」；痰熱互結於心下，則予小陷胸湯「逸者行之，留者除之」；痰飲阻滯胸膈，病位在上，則予瓜蒂散「因而越之」；水熱互結，蓄於膀胱，則予豬苓湯「熱者寒之」；少陰陽虛，水氣不化，則予真武湯「寒者熱之」；脾虛不能制水，則予苓桂術甘湯「虛者補之」。

    2.2  妙在對比施治  第一，陰陽對比：五苓散證與豬苓湯證同有脈浮、發熱、渴欲飲水、小便不利等症。然前者為表邪人裡，氣化不利，邪與水結，治用解表溫陽利水；後者是熱盛傷陰，水氣不利，治以清熱養陰利水。第二，上下對比：苓桂術甘湯證與真武湯證，雖均為陽虛水停之證，但究其病機，一是脾陽虛而水停心下，治在中焦；一是腎陽虛不能制水，水泛全身，治在下焦。第三，飲邪輕重對比：大陷胸湯證與大陷胸丸證，病機雖相同，但症則有輕重之差。大陷胸丸證因邪結偏高，病勢緩，則改湯為丸劑，又加葶藶子、杏仁宣降肺氣以利水，加白蜜為丸，僅取彈丸大小一枚，用量較小，且白蜜又緩其藥力，取峻藥緩攻之法。

    　　水，陰邪也，變化多端，浩浩莫御，故治水方法亦不僅僅是8種方法，而是「八法」的有機結合。如小青龍湯，外可解表散濕，內可溫化水飲；又如苓桂術甘湯，兼具溫脾陽補脾土之功。如此例子，多不勝數。本文就《傷寒論》中關於水氣病的證候、治療原則和相應的方劑通過「八法」進行了初步整理與歸納。因研習時間尚短，所見尚淺，且《傷寒論》之精妙實非一人所能窮盡，故是文或存錯謬，敬請指教。

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