頸椎神經根性痛的再認識

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分享一則資料：頸椎神經根性痛的再認識——賈連順

頸部及背部疼痛是患者到脊柱外科門診就醫的常見原因,很多疾病可以導致頸部、肩胛帶和上肢的疼痛,所以此類患者有患多種疾病的可能性。肩部疼痛、肩袖疾病或肩周炎患者也常伴有頸痛。正確的診斷有賴於詳細的病史詢問和體格檢查。對於患有多種疾病者,需要明確主要的病變原因並進行有針對性的治療。
頸部和上肢痛的主訴存在明顯的個體差異,主訴頭部症狀患者的鑑別診斷常比較困難。工傷賠償事件、交通事故和患者情緒也影響臨床診斷。本文主要敘述伴有頸部和上肢痛症狀的認識。
與許多肌肉骨骼疾病一樣,對頸部和上肢痛的評價始於詳細的病史詢問和體格檢查,包括常規體格檢查和全面的神經功能檢查。
神經根病表現出與神經根功能障礙有關的體征和症狀。源於椎間盤突出、骨贅壓迫、先天性畸形或變異的神經根功能障礙導致神經根病變,常表現為神經根分佈支配區域的感覺、運動和反射異常。由於臂叢分支存在交叉現象,導致了對病變神經根區域鑑別的困難,不如腰  段神經根支配區域分佈明確。單節段椎間盤突出可表現為典型的單一神經根病急性發作,而廣泛椎間盤退變多表現為多節段神經根病變的症狀和體征,如果伴有脊髓壓迫則臨床症狀表現更為明顯。通常頸部神經根病隱匿而緩慢發展並逐漸加重。
頸神經根自上而下,不同節段神經根病表現有明顯區別。頸神經根病引起枕部及耳后部神經痛,對軀體無影響。現分別將頸椎C2～8神經根病加以敘述。
1　C2, 3神經根病
由於C2, 3節段活動較少,因此C3 神經根因退行性病變而引起的症狀輕微。C3 神經根病變的皮膚感覺障礙從后頸部放射至枕部和耳后,沒有明顯的運動障礙,麻木亦較少見。該病容易與頭痛相混淆。
2　C4 神經根病
C3, 4節段較C2, 3節段活動多,根性神經根疼痛的發生亦較多見。C4 神經根痛感覺區域主要在頸后,肩部內側至肩胛骨水準。C4 神經根與確定的運動功能無關,但頸部后伸可誘發疼痛。雖然C4 神經根支配膈肌運動,但該神經根的病變很少影響膈肌功能。
3　C5 神經根病
C4 /C5 椎間盤突出較上位發病率高。而C4 /C5 椎間盤退行性變發病率低於C5 /C6 和C6 /C7 ,排在頸椎椎間盤突出發病率的第3位。C5 神經根病常易與肩部病變混淆,感覺區域從頸部向外至肩峰,再向下至上臂外側。肩部運動和神經功能檢查可鑑別頸椎病和肩部病,特別是肩內旋肌、肩外旋肌以及肩袖肌的肌力檢查。部分C5 神經根病患者由於疼痛製動而最終發展為凍肩,具體病因尚不清楚。
C5 神經根運動神經元受損常導致肩外展功能受限,臨床表現與急性肩袖損傷相似,無肩部觸痛。三角肌完全麻痺可造成嚴重的生理殘障,特別是上舉過頭動作的喪失,往往需要手術治療。仔細的檢查可發現岡上肌和岡下肌在肩外旋中功能減弱,肱二頭肌肌力減弱及肌腱反射消失。
4　C6 神經根病
C5 /C6 椎間盤突出最為常見,感覺區域為頸部並放射至肱二頭肌和前臂外側,再至手背部和橈側手指,包括第1、2手指,可出現肱二頭肌觸痛,肱二頭肌及伸腕肌力減弱,岡下肌、前鋸肌、旋后肌和拇伸肌亦可受累。肱二頭肌反射主要由C6 神經根支配,臨床症狀表現為上臂近側疼痛和手部麻木。
5　C7 神經根病
C6 /C7 椎間盤突出和退變的發生率較高,次於C5 /C6。C7 神經根病以中指麻木和疼痛為主要標誌,與兩側手指存在感覺重疊區。疼痛從肩后至肱三頭肌和前臂后外側達中指。肱三頭肌腱反射消失是C7 神經根損傷較可靠的指標 。
肱三頭肌對脊髓損傷患者意義重大,由於重力對伸肘功能的作用,肱三頭肌肌力減弱常被忽視。認真仔細的檢查排除內旋肌對肱三頭肌功能的代償,可注意到肱三頭肌肌力的減弱。
C7 神經根的運動支支配胸大肌,透過上臂內收來檢查。C7 神經根支配的肌肉還包括旋前肌、指伸肌、背闊肌和橈側腕屈肌等。
6　C8 神經根病
C8 /T1 椎間盤突出發生較少。C8 神經根主要支配手內側4、5指以及前臂尺側的感覺,範圍與尺神經相同。指深屈肌和指淺屈肌亦由C8 神經根支配;手內在肌,特別是手部骨間肌由C8 和T1 神經根支配。因此該節段神經根的損傷將使手部握持力下降、旋轉物體能力減弱甚至喪失,導致嚴重的生理殘障。
頸神經根性痛常常合併脊髓病,症狀複雜,包括肌肉痙攣、上肢或下肢的無力、感覺的減退或喪失、運動的不協調性、括約肌功能紊亂等。因其症狀多變往往延誤正確診斷。脊髓病患者往往咨詢諸多醫師並且得到許多不同診斷,患者困擾,醫師也束手無策。
脊髓神經根病臨床症狀包括上運動神經元損傷和下運動神經元損傷症狀。這種綜合症狀最常見於頸椎椎管狹窄所致的脊髓和神經根受壓,臨床症狀為無力、疼痛和痙攣等。下運動神經元症狀,如無力,常見於上肢,並常由上位頸椎椎管狹窄引起。上運動神經元症狀,如痙攣和運動的不協調性,則更常見於下位頸椎狹窄所致。
隨著年齡的增長,椎間盤退行性變不可避免。髓核水分的丟失使椎間盤重量減輕,隨著椎間盤變平、纖維環向邊緣突出,進而引起椎管的狹窄。與此同時,脊髓後面的椎間關節常發生退行性變,隨著椎間關節的退變和增生,椎管進一步狹窄,導致脊髓的壓迫變性。脊髓變性進展到一定程度,臨床症狀可激發或自發出現。
椎間盤突出明顯可導致脊髓病症狀。椎間盤組織肥濃和先天性椎管狹窄以青年患者較為多見,狹窄的椎管無法容納突出的組織,如椎間盤和脊髓,如果突出物位於椎管中部則臨床症狀模糊,即便有上肢疼痛、無力和痙攣等症狀,也可僅存在於壓迫水準的遠端。若突出物位於椎管的側方,則上肢疼痛和下運動神經元症狀常在突出水準。