我們治療這個病的時候,對於心衰的病人要注意虛實夾雜,祛邪要注意扶正,扶正不要忘記祛邪,有水濕的一定要利,有痰飲的一定要去,一旦腫和氣喘緩解了,注重益氣,養陰、健脾。健脾是很重要的,我吸取了李東垣和《金匱》的小建中湯、黃苠建中湯來建中氣這些方法,我很重視健脾胃,健脾利濕。
比如說有個病人,姓賴,58歲,女,06年10月在我們病區住院,她就是因為反復甲狀腺機能亢進,一直在吃西藥,吃了四年,有時吃‘他巴唑’有時吃‘丙基琉氧密啶’。這次發作了三個月,因為心率過快,來的時候她的心率是138-142次之間,兩個下肢浮腫,症狀是短氣乏力,心悸、失眠、煩躁、易怒,易飢,肚子容易餓,很想吃飯,但是吃下去不舒服,飽脹,面部浮腫,下肢也浮腫,便溏,一天三四次,因為她有口干,容易出汗,易飢這些現象,說明她是一個寒熱錯雜,虛實夾雜症。根據這個病人的來看,她的病機應該是肝心陰虛、胃熱、脾虛水濕內盛。這個病人進來以後我們的主管醫生就看到她心率那麼快,而且下肢浮腫,就診斷她是一個右心衰病人,就給她吃了地高辛、素尿。她吃了兩次以後,感到很不舒服,後來,每次發的地高辛,強心藥,利尿藥她都把它放到柜桶裡面不吃,結果,要我每個星期都要給她看,我每次都是用防己黃苠湯,酸枣仁湯,加上一些澤瀉之類,扁豆,薏苡仁、茯苓、還有她易飢,我又不太敢用石膏,所以,有時候我又用一些知母來清心利熱就行了,像這種病人她又不能過於溫燥。
有兩次我不在,因為我的藥已經吃完了,就沒有藥了,主管醫生看到我不在就自己用了苓桂朮甘湯加黨參、澤瀉給她吃,吃了以後她煩躁、睡不了,於是她就感覺到不對勁。
她說:‘你是不是把廖教授的方改了?’
他說:‘沒有呀,都是大同小異呀,改了一點點。’
她說:‘我吃了不對勁,煩躁,整天晚上都睡不了。’
這個病人因為是甲亢病人,所以她的脾氣特別躁,她把這個醫生告到醫院去了。所以對這種病人我們千萬不要看到她有心力衰竭、下肢水腫,就用苓桂朮甘湯,你看她很多是胃熱的症狀,很多是肝心陰虛的症狀,你沒有看到,所以用了苓桂朮甘湯以後,她就感覺到很不對勁了。後來,有一次查房,見她浮腫想給她一點強心藥。
她說:‘你不要給我,那個醫生已經給了。’
我問:‘為什麼你不吃呢?’
她說:‘我都已經把它放在櫃子裡面去了。’
一看,一大包在那裡。
她說:‘我吃中藥還舒服,吃了那些藥以後胸悶。’
這個病人一直都是用防己黄苠湯,有時候加黨參,有時候加太子參,酸枣仁湯,扁豆、茯苓、知母、丹參、防己,因為她比較煩躁,我就經常用白芍、酸枣仁、知母這三個藥,再加上茯苓,就是酸枣仁湯去掉川芎,來跟她養肝陰,平肝潛陽,養肝陰、解郁,這個效果很好。不需要用什麼香附,木香。如果你用香附、木香的話,因為這兩個藥都是比較溫躁的,吃多了會傷氣,感到氣不夠,短氣乏力,所以一般我是不用,如果脾虛,吃下去的東西會飽脹,大便不是很通暢,怎麼辦呢?我用一個枳殼,或者是枳實,枳實跟白朮同用,就是《金匱》的枳朮湯,在水氣病篇最後有:“心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳朮湯主之。”我就用枳朮湯,同時根據最近的中醫雜誌,很多人都講,子宮下垂的病人,用很多補氣藥不行,必需要用大量的枳實或者是枳殼,起碼用20 克以上,枳實或者枳殼有雙重調節的作用,不但可以下氣,而且又可以升氣。確實是有些胃下垂、子宮下垂的病人,你在補中益氣的基礎上,不一定要補中益氣湯,我比較喜歡用張錫純的‘升陷湯’,大氣下陷,裡面加一個枳實或者枳殼,用量15,20,25克對於恢復她的胃下垂,效果比較好,因為枳實比較平性的,炮制以後性平,不溫,沒有像香附、木香那麼溫燥,不會傷氣,甚至有時候還有升氣的作用。
所以,對於心力衰竭,心脾氣虛的病人一定要注意補氣,益氣。如果受不了黃苠的,有的人吃了黃苠感到口干、舌燥,我用太子參跟黨參同用,再不行的,我就用南苠,也就是五爪龍,鄧老就很喜歡用五爪龍,他用大量五爪龍來治療偏癱的。所以我們在臨床選藥的時候,必需處處扣緊病人的病機,她吃了前方,有那些藥比較溫躁的你必需要考慮要不要換,不要她吃得不舒服你也一直在用,有时候她氣陰兩虛嚴重,我黨參和太子參同用的情況下她感到還是口干,我就加多一個沙參,沙參可以養陰生津,我吸取莆輔周治療冠心病、心絞痛的時候,氣陰两虛的,有時候他用沙參,有時候用西洋參,我吸取他這個方法,所以我用沙參、黨參、太子參,三參同用,吃了就不口干了,所以我們臨床上要靈活一點,經常要復習一下中藥,它的性能,這樣就方便我們臨床上進行加減。
左心衰也好,右心衰也好,我提示一點就是有時候是并發有陰虛的,需要用生脈散,黨參、太子參同用,同時,有的病人還兼有肝陰虛和肝氣郁結的。《金匱》裡面有很多補氣的藥,如果她兼有肝陰虛,胸悶,睡下去以後就感到胸悶、氣喘,要坐起來,左心衰了,也有一些是痰熱阻於胸中,心氣不足加痰熱阻於胸中引起的,這個時候我用黨參、太子參的同時,我用柴胡陷胸湯,陷胸湯其實是連、夏、蔞,因為這個病人煩躁、易怒,而且舌質又偏紅,所以我就選用小柴胡湯舒肝解郁清熱,肝脾兩調,調和肝脾。為什麼小柴胡湯叫做‘和’就是因為它寒熱并用,肝脾同治,所以叫做‘和’法,但是,這個病人心氣不足,心衰的情況下,她感到胸悶,要坐起來,舌質又紅,我認為是痰熱內郁引起的,所以用柴胡陷胸湯。我經常用小陷胸湯治療氣喘、哮喘、咳嗽這些,其實我也看到朱進忠教授他寫的‘臨床經驗與體會’這本書裡,他也提出‘柴胡陷胸湯’我後來才知道原來這個就是柴胡陷胸湯。我就是用小柴胡湯加瓜蔞,如果大便不是很通暢我就加瓜蔞仁,如果大便通暢我就加瓜蔞皮,起碼用到15、20有時候用到25克,這樣的話,它能夠寬胸散膈,用了瓜蔞以後,又能夠通過小柴胡湯舒肝、清熱、解郁的作用,大量的黨參、太子參同用,補益心肺,這種情況下往往會收到很好的效果。
我有一個甲亢病人,她在廣東省人民醫院看了三年,主要症狀就是短氣乏力,到最後一次復發的時候就出現心衰,下肢浮腫、心慌、心悸,而且煩躁易怒、口苦、口干,躺下去以後,她感到胸悶,晚上要坐起來,所以,經常晚上她不敢平卧,起碼要兩個枕頭,靠在那睡。睡到半夜又會氣喘,我根據她的脈象,脈弦細數,而且舌質偏紅,暗紅,同時容易煩躁易怒,很容易發脾氣,但是又短氣乏力,她說我不敢出門,出到門口走快一點她就感到氣喘,頭暈,又是一個中氣不足,心氣不足,因為她有心悸、心慌,心陰不足,和肝郁、痰熱中阻的症狀,所以,我是選用小柴胡湯加太子參、瓜蔞仁、丹參和酸枣仁湯合方,吃完了以後,她說我吃完二劑就敢平卧,就感到氣不喘。我再回去查房,她說:現在我不需要靠在床上睡覺了。其實我就是用了小陷胸湯跟小柴胡湯合方,如果她胸悶明顯的,還可以加一個枳實,這樣效果很好,所以,這個病人治療了三個星期以後,她能夠下到地下去散步、行走。我說:你下去散步時候有沒有氣喘?沒有了,吃了三個星期,沒有氣喘了,心慌、心悸的現象明顯減輕。後來我就加了些猪苓、茯苓,這些來健脾利濕。這個病人很有感慨,她說:醫生,我不知道中醫可以治療我這個甲亢病,人家都叫我不要看中醫,我在省人民醫院個個醫生都說:不要吃中藥,不要看中醫,要是早知道,我就來你這裡看,在這裡留醫還好。
所以,中醫中藥,益氣、養陰、健脾、利濕,有化熱的要根據情況用藥,小陷胸湯,或者是葶藶大枣瀉肺湯,這些來進行治療,效果很明顯。
按:
1. 枳术汤: 处方来源《金匮要略.水氣篇》“心下堅,大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳朮湯主之。”
各家論述:
1)《金匮玉函经二注》由明赵以德衍义,清周扬俊补注。“心下。胃土脘也,胃气弱,则所饮之水,入而不消,痞结而坚,必强其胃,乃可消痞。白术健脾强胃,枳实善消心下痞,逐停水,散滞血。”
2)《醫宗金鉴》:【注】心下,胃之上脘也。上脘结硬如盘,边旋如杯,谓时大时小,水气所作,非有形食滞也。用枳实以破结气。白术以除水湿。温服三服,则腹软结开,而硬消矣。李杲法仲景以此方倍白术,是以补为主也。此方君枳实,是以泻为主也。然一缓一急,一补一泻,其用不同,只此多寡转换之间耳。
2.升陷湯:處方源於张锡纯《医学衷中参西录》
治胸中大氣下陷,氣短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘。或氣息將停,危在頃刻。其兼証,或寒熱往來,或咽乾作渴,或滿悶怔忡,或神昏健忘,種種病狀,誠難悉數。其脈象沉遲微弱,關前尤甚。其劇者,或六脈不全,或參伍不調。
生箭(芪)(六錢) 知母(三錢) 柴胡(一錢五分) 桔梗(一錢五分) 升麻(一錢)
氣分虛極下陷者,酌加人參數錢,或再加山萸肉(去淨核)數錢,以收斂氣分之耗散,使升者不至複陷更佳。若大氣下陷過甚,至少腹下墜,或更作疼者,宜將升麻改用錢半,或倍作二錢。
升陷湯,以黃耆為主者,因黃耆既善補氣,又善升氣。惟其性稍熱,故以知母之涼潤者濟之。柴胡為少陽之藥,能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥,能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫,能載諸藥之力上達胸中,故用之為向導也。至其氣分虛極者,酌加人參,所以培氣之本也。或更加萸肉,所以防氣之渙也。至若少腹下墜或更作疼,其人之大氣直陷至九淵,必需升麻之大力者,以升提之,故又加升麻五分或倍作二錢也。方中之用意如此,至隨時活潑加減,尤在臨証者之善變通耳。
3.柴胡陷胸汤:由《伤寒论》小柴胡汤和小陷胸汤两方化裁而成。 |