鳴醫軒 / MedYeah!

 找回密碼
 註冊
尚醫堂
搜索
查看: 2746|回復: 0

[分享] 轉載一則資料

  [複製鏈接]
發表於 2011-6-17 15:33:02 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
张某,男,21岁,农民工,2006年3月6日初诊。
四肢瘫软,吞咽困难16天。
患者长期在广东打工,1月中旬回四川老家。
2月22日因吞咽困难,声音嘶哑,语言不清,四肢痠麻胀痛,软弱无力两天,而入某综合性三乙医院。入院后诊为急性感染性多发性神经炎,通知病危。先后以肾上腺皮质激素,丙种球蛋白,氢化可地松等治疗,未能控制病情。至吞咽全废,靠胃管注入流质和输液维持。邀余至重症监护室会诊。
目前:口不能张开,完全不能进食,吞咽唾液均十分困难。神志清楚,音嘶难辨,双手软弱,无力持物,双脚由人架扶方可拖步。口中清涎不断流淌,目不能闭。
急重病容。脉左三部浮数,右三部虚濡,舌胖大(口不能开,无法见到全舌)。
辨证论治
学生甲:急性感染性多发性神经炎具有上行性麻痹的特点。本例病情暴发前必因于打工劳作或途中颠簸未及注意前期症状,至暴发时已呈上行麻痹危势。目前尚有进一步呼吸麻痹而致夺命之危险。口服中药连服下都困难,何况病情复杂,病机难辨,欲逆转病势,恐不能抱太大希望。

老师:正因为上行性麻痹为本病的重要特点,使我看到了病人的生机。因为它让我想起了20多年前的一个病案。何姓,女,8岁,嬉玩归家后突感双脚麻,约10分钟许消退,移时复作,发时不自觉抓搔,如此反复约两小时后,双下肢瘫痪,麻感消失,且余无所苦。次日来诊,麻软范围上延,左脚能轻动,右脚全然不能动掸。乃据“身体不能自收持”诊为风痱,处古今录验续命汤,2剂知,4剂而愈。

本例以四肢驰废为重要见证,其口不能张,吞咽不能,声嘶难辨必为上行麻痹所致。前何姓患儿为病之初,此例病人为病已甚,阶段不同,而均为风痱证。古今录验续命汤为治风痱历验不爽之特效方,既能制止何姓患儿上行麻痹,必能扼止本例继续上行之势。

予古今录验续命汤
麻黄10g  桂枝10g  当归10g  红参15g
石膏30g  炙草10g  杏仁12g   川芎12g
干姜10g  生白附子10g
嘱每日1剂,水煎3次,混匀,分3次从胃管中注入。
3月8日二诊。服完2剂,口能自如开合舌能外伸,可吞咽,撤去胃管,呼吸机等,转入普通病房。续上方2剂。
3月10日,能自行进食,口涎全止,目睁闭自如,体力渐复,唯双下肢尚无力,舌转动欠灵,舌体胖大。以地黄饮子加减10剂,出院回家熬服,以资巩固。

讨论:
学生乙:如此重证竟能一矢中的,说明古今录验续命汤真不愧为风痱之特异性“靶点”方。而该方为一般方剂学所不载,对于其所具有的如此功效,原创者有过特别强调吗?

老师:此方出自《金匮要略•中风历节病脉证并治》“附方”中。由麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各3两,川芎1两、杏仁40枚共9味药组成。张仲景出方时仅云:“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知疼处,或拘急不得转侧。”语无惊人之论,方无峻烈之药,故所要者,唯谨遵方论,按图而索骥也。

学生丙:然这样离奇的组方可收这样神奇的疗效,后世医家必辈有新论,代有阐说,他们是怎样认识本方立方主旨的呢?

老师:耐人寻味的是,本方并不为人所重视。医学大家张景岳将之明确宣布为“此必宋时校正之所增,而非仲景本方也。”纵有少数注家,亦多随文衍义。如魏荔彤在其《金匮要略方论本义》中,谓该方“以桂枝治卫风,以麻黄治营风兼治挟寒邪者;以当归芎藭补血;以人参甘草补气;以干姜开郁化痰,以杏仁降气豁痰;以石膏清热生津。风寒外因,痰火气内因,一方俱兼理者也。”此似乎只浮于对药物作用作排比论解之层面,并未深入到该方对病机的“直击”。

学生乙:有没有对该方“直击”病机的观点阐述呢?

老师:有。而且还有不少大家心存疑问的问题,我们在下边慢慢讨论。

病名      风痱      
主症     四肢瘫软                     
辨证   吞咽困难  脾胃升降  突生故障   
治法     调理脾胃阴阳    燮理升降之权
选方   古今录验续命汤


思辨解惑
   老师:这例重危病人的治愈,给我们带来了欢欣,也激起了大家对这个略带神奇色彩之方刨根究底的兴趣。今天我们就在治愈重证之余,来纵论一下该方的“前世今身”。这或许在深入认识本问题的基础上还能领悟到一些新的东西。

学生甲:该方被仲景置于篇末附方地位,连条文均未列入,故景岳认为系后人添增。而用之竟疗效奇佳。老师临诊时,成竹在胸,直投该方,显然已非初试其锋芒。那么,当初是如何将其“发掘”出来的呢?

老师:说来令人心潮陡起,感慨万千。
此方之用由先师经方家江尔逊临床亲授,而先师又遥承于师祖陈鼎三先生。上世纪30年代先师随师祖待诊时,见其每遇四肢突然瘫软,不能自收持,但神志清楚,余无所苦者,均迳直投以古今录验续命汤而应手取效。及至解放后参加大型综合医院工作,每于格林巴氏综合征,急性脊髓炎,氯化钡中毒等病者出现上述见症时,亦悉投该方取效。由是,先师不仅谆谆教之曰,此方乃风痱之奇效方,并语出惊人之曰:仲景著作之附方,万不可视若“附带”,其重要堪与正列条文比肩。因而,至我辈能得心应手使用该方,已系三代之传——师祖之发掘,先师之发扬和我辈之传承。

遥想当年师祖于昏灯黄卷中之求索,回忆先师亲炙我辈时之谆谆,令人怆然。人之轮回若薪火,而学术则赖薪火而相传。正如韩愈所说“圣子神孙,继继承承,于千万年,敬戒不怠”。

学生乙:听了刚才的话,我们倍感在学术传承中的责任。
现在,我还想请回答先前提出的该方“直击”病机的问题。

老师:这个问题在余国俊先生的力作《中医师承实录》中阐述甚为精辟。他首先讲述了先师在侍诊师祖时留下的一个悬念,即“脾主四肢,四肢瘫痪,病在脾胃;此方石膏干姜并用,为调理脾胃阴阳而设。”而个中究竟师祖为磨砺后学思考能力,引而不发,先师用了多年时间才得以领悟。即《素问•太阴阳明论》:“脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。脾升胃降乃人体气机运行之常。而脾升赖阳气之助,胃降赖阴气之助,若阳不助脾,则脾不能升,阴不助胃,则胃不能降。相反而相离,四肢均不得禀水谷之气,此脾胃突然升降失调而风痱肢废作也。

学生甲:看来本方高效之奥妙在于石膏配干姜以理脾,而关于石膏和干姜何以能调脾胃阴阳,我们怎样也不能理解。

老师:这个问题余国俊先生于文中引先师江尔逊的观点作了明确的回答:“治疗风痱,应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥,当以阳药助之使升;胃喜柔润,当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥守而能散,大具温升宣散之力;石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性,以此二味为核心,调理脾胃阴阳,使脾升胃降,还其气化之常,四肢可禀水谷之气矣。”

学生丁:那么,其余诸药在方中的作用当如何认识呢?
老师:方中的参草芎归,乃八珍汤之半,行气调血,俾气健则气畅,血活则气行。方中包含的麻黄汤可宣畅肺气。肺主一身之气,肺气通畅则经脉运行滑利畅达(肺朝百脉),从而促进脾胃之气升降。而方中所含治卒死之还魂汤(麻杏草),有宣通肺气贲郁之功,原方后注“并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿”等症,亦说明诸药与干姜、石膏合用,总在调理气机。

学生丙:您在临床实践中,对本方的应用还有新的心得吗?
老师:心得就是牢记条文,证同则用。如临床中除前述之急证外,另有一类行动无力,不能转身,语音含糊,不知所苦,视听茫然的病人,其表现完全符合“身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”的风痱病。他们可能分属西医的不同疾病,而均可用古今录验续命汤治疗。如1985年1月14日诊杨某,男,43岁。因精神异常以“心因性反应症”入某院,治疗36天,出院后因仍然神情呆滞,腰项强直,不能转侧,步态蹒跚颤抖,指掌无力,口流清涎由家人搀扶来诊。舌质红,舌体水津,苔黄厚,脉数而稍弦滑。诊为风痱,以古今录验续命汤加胆南星。服完两剂,能自行来诊。1月26日第5诊时精神健旺,行动自如,对答如流,诸症消失。

学生丁:中医博大精深的宝库太需要发掘了!而这例病人之成功救治,还生动地反映了发掘与传承的同样重要。一代人的发掘发现,若仅是发现者手中的“秘密武器”,则随着发现者的逝去,必将使之复归于“库存”。可见,传承者的责任是不轻松的。他首先必须能求得发现者的传授,并在此基础上,能负起从准确使用,深入阐释,到扩大临床应用和再于传承的重任。不仅如此,传承者本身还首先应当是发掘者,不然,何来学术发展。但真正意义上的成功发掘是不容易的。如仲景著作历来是被发掘的重中之重,但所获得的其实很多都是“发挥”层面上的成果,而像先师祖对古今录验续命汤之发掘,则无论从角度、深度和成功度都是堪称楷模的。这里,显然还有一个方法问题。那么,在发掘时,还有没有可资借鉴的方法呢?

老师:勤勤恳恳研“经”,踏踏实实跟师,博览历代医著,联系临床寻求,这是我总结的发掘之道。这里,需要特别强调的是博览。精研经典是人们公认了的重要发掘途径,然而,浩如烟海的各家著作中被湮没了的宝贝实在太多了。其中有的甚至就潜藏于一些临床手册类读物的只言片语中,而这恰恰是长期以来被忽视的部分。如蜚声中外的抗疟新药青蒿素的发明,研究者查阅历代医著中关于治疟的2000多个处方后,被晋•葛洪《肘后备急方》中的几句话所吸引。原文云:“青蒿一握,水一升渍,绞取汁服”,可治“久疟”。研究者敏锐地注意到,中药多煎服,何此方独绞汁服。通过研究,发现煎服高温破坏了青蒿的抗疟药效。后经近200次实验,发现了新化合物青蒿素。这一成果被认为是为设计合成新药提示了方向。又如早年我读明•杨清叟《仙授外科集验方》论“宿痰失道”时说:“人身有痰……其常道则自胃脘达脉脘而出;失其道,自胃脘而流散于肌肉皮毛之间。脾主肌肉,脉主皮毛,故凡胸背、头项、腋胯、腰腿、手足结聚肿硬,或痛或不痛,按之无血潮……在皮肉之间,如鸡卵浮浴于水中,可移动,软活不硬。”立即眼睛一亮,这不是对皮下脂肪瘤的描述吗?该病无现存特效方药,正需填补。于是进一步研究杨氏对其病机的揭示:“气行不顺,血化为痰,痰复失道,则气血衰败,不能为脓,但能肿硬,理必然也。”针对这一病机,他创了一方,谓“此药大能顺气匀血”,方名营卫反魂汤(又名通顺散)。全方由生首乌、当归、酒赤芍、白芷、炒小茴、炒台乌、炒枳壳、木通、甘草组成。我悉将原方投治皮下脂肪瘤,果然效佳。后加白芥、生南星、生半夏并遵原文所述,扩大用于各类皮下“如鸡卵浮浴于水中,可移动,软活不硬”之囊肿类疾患,均疗效佳良。

可见,一个特效方的确立,首先在于发掘和确认,然后在实践中精确其认识,再于临床中扩大其应用。其发掘可能是艰难的,其得以精确认识和扩大应用则更可能是跨代的。但只要我们致力于此,则从《内经》13方起,到《伤寒论》之113方、《金匮要略》的253方中,不知可新发现多少对某病的特效方。而后代的洋洋巨著,如《千金方》所载6000余方、《外台秘要》所载4500余方、《圣济总录》所载2万余方及《普济方》所载61739方中,不知又可新发现多少特效方。
特效方的发现和推广,需要的是代复一代学人“爬罗剔抉,刮垢磨光”的精神。
您需要登錄後才可以回帖 登錄 | 註冊

本版積分規則

手機版|Archiver|鳴醫軒 / MedYeah! 創用 CC 授權條款
本 著作 係採用創用 CC 姓名標示-非商業性-禁止改作 3.0 香港 授權條款授權.

GMT+8, 2020-11-27 05:10 , Processed in 0.052147 second(s), 19 queries .

Powered by Discuz! X3.4

Copyright © 2001-2020, Tencent Cloud.

快速回復 返回頂部 返回列表