[答案公佈]雙周思考題（一）－6月28至7月12日

Lisa C

當然是指新題目啦.... :tongue:

chartist

[quote:1cf51c9cd5="Kevin"]這病案開始從肝火挾痰火治，用羚角鉤藤湯加竹茹、天竺黃，連服五劑不應，再服五劑不應。
不清陽明，徒瀉厥陰，故不應。[/quote:1cf51c9cd5]

這病案，要診斷有痰，是否只靠症狀脈滑，脈象較難掌握及抽象，初哥在臨床較難實踐。

又，這病案，是否要經試藥才有較全面及清晰的資料診斷為陽明熱盛，只靠

1. 面紅目赤而痛，頭痛腦脹，口中乾苦，嘔苦水，心煩尿赤，舌紅脈弦。
2. 頭脹痛在在前額，連及眉棱，胸悶熱，口中乾苦欲飲冷水，尿赤便秘。

是否不可能分主次的，2 也可由 1 引起 (肝火犯胃)。

如臨床肝火上炎高血壓較常見，沒有試藥的資料時，初診斷為肝火上炎，是否是合邏輯呢？

思維有點混亂，請給意見，謝。

Kevin

[quote:20610057c3="Lisa C"]當然是指新題目啦.... :tongue:[/quote:20610057c3]

快了，快了。。。

Kevin

[quote:aa1fa26f1e="chartist"][quote:aa1fa26f1e="Kevin"]這病案開始從肝火挾痰火治，用羚角鉤藤湯加竹茹、天竺黃，連服五劑不應，再服五劑不應。
不清陽明，徒瀉厥陰，故不應。[/quote:aa1fa26f1e]

這病案，要診斷有痰，是否只靠症狀脈滑，脈象較難掌握及抽象，初哥在臨床較難實踐。
[/quote:aa1fa26f1e]
心煩失眠，胸膈熱悶煩亂，以及脈滑是斷有痰熱的症候。

[quote:aa1fa26f1e="chartist"]又，這病案，是否要經試藥才有較全面及清晰的資料診斷為陽明熱盛，只靠

1. 面紅目赤而痛，頭痛腦脹，口中乾苦，嘔苦水，心煩尿赤，舌紅脈弦。
2. 頭脹痛在在前額，連及眉棱，胸悶熱，口中乾苦欲飲冷水，尿赤便秘。

是否不可能分主次的，2 也可由 1 引起 (肝火犯胃)。
[/quote:aa1fa26f1e]

我覺得這個病案中，最能分辨的就是頭脹痛在前額，連及眉棱，所以這就是主。所以從2方向推，感覺很順。但如果從1的方向推感覺就點不順了。如果由2是由1引起的話，為何不是以顳側、巔頂或枕部的頭痛為主？

[quote:aa1fa26f1e="chartist"]如臨床肝火上炎高血壓較常見，沒有試藥的資料時，初診斷為肝火上炎，是否是合邏輯呢？
[/quote:aa1fa26f1e]
當然不合邏輯。可以在診斷思路上作為首先考慮的因素，但若辨證下來不是的話，就不應這樣斷。若單憑先入為主來斷証，那是醫家大忌。

Lisa C

我覺得要能診斷出此為陽明熱盛之高血壓, 其關鍵在於頭痛在前額而連及眉棱, 但臨床上真不夠膽單憑病人的主觀描述 (有時病人形容得頗含糊) 而由診斷為肝火上炎轉為陽明熱盛, 因兩者有很多重疊的症狀.  我想這必須要有更多臨床經驗+更詳細的問診+膽大心細咯.

Kevin

病人的症狀有些會比較比較含糊，但並也有一些很少會含糊的（只要他神志清楚，應對合理），比如比較容易會含糊不清的：如疼痛的性質、小便的顏色、。。。。等等，但疼痛的部位，口的味道、寒熱的感覺等等這些是很少含糊的。所以要分別對待。這其實也是技巧之一。（這些在書本是找不到的，輕易不外傳喲！ :010: ）

還有就是，病案中所用的方，用得相當精當，值得細思。

Lisa C

唔...到你們這種層次, 請問你覺得這方妙在什麼地方?  我們低層次的睇一條方往往 比較表面, 究竟看一條方要留意什麼?

Kevin

方一要扣住病機，二要方本身自己要成一個整體。

這裡用了白虎加人參湯為基礎，因為主要是陽明熱盛而傷正。

但這津傷比氣傷明顯，所以參只用了作用比較弱的皮尾參，而生津清熱的就用得比較多，而麥冬、葛根這些都是入陽明的，而且都與其他藥相扣，譬如麥冬與人身扣，這樣益氣和生津就能夠一體，麥冬與淡竹葉扣則清熱養陰安神除煩，等等。

熱盛則會動氣動血，氣血上逆，氣逆則嘔，血逆則面紅目赤。故清熱降逆用竹茹，引血下行用懷牛膝。為何用竹茹？因挾痰熱之故。為何用懷牛膝？有方名玉女煎之故，扣住了。只不過這裡不是牙痛，而是部位更高一點，但理一也。

胃熱還影響了他臟，包括心和大腸。所以心煩不眠，大便不通。故用淡竹葉和大黃。為何用淡竹葉？有方叫竹葉石膏湯，扣住了。為何用大黃？一通便，二本身可以入血分，引血下行，與牛膝配，扣住了。

所以這方看似簡單，但卻有三方在裡面，藥物環環相扣。 :044:

Lisa C

唔, 這樣看來, 以麥冬為例, 它有養陰生津除煩之功, 是否配不同藥物而顯效側重不同? 例如配人參偏益氣生津(麥冬此時偏生津), 配淡竹葉則偏清熱養陰除煩(麥冬此時則偏養陰除煩)?  又, 這是不是就指藥對呢?

另, 用懷牛膝與玉女煎相扣 (及淡竹葉與竹葉石膏湯相扣), 是什麼意思?  是懷牛膝有在玉女煎裡的功用, 抑或是懷牛膝有著玉女煎之主效?  

現在感覺好得多, 認認真真去想一想, 有所得著, 很實在.  

多謝老師.

Kevin

[quote:86bc90ad38="Lisa C"]唔, 這樣看來, 以麥冬為例, 它有養陰生津除煩之功, 是否配不同藥物而顯效側重不同? 例如配人參偏益氣生津(麥冬此時偏生津), 配淡竹葉則偏清熱養陰除煩(麥冬此時則偏養陰除煩)?  又, 這是不是就指藥對呢?[/quote:86bc90ad38]
可以這樣理解。但最主要這裡放進麥冬的話，藥物就都扣在一起了。你可以分別選擇只有生津和只有除煩的藥，但方就會『散』了。等於打仗一樣，士兵與士兵之間沒有很好的配合，戰鬥力就會削弱。

[quote:86bc90ad38="Lisa C"]另, 用懷牛膝與玉女煎相扣 (及淡竹葉與竹葉石膏湯相扣), 是什麼意思?  是懷牛膝有在玉女煎裡的功用, 抑或是懷牛膝有著玉女煎之主效?  [/quote:86bc90ad38]
我沒有解釋好。我的意思不是用用懷牛膝與玉女煎相扣 (及淡竹葉與竹葉石膏湯相扣)。而是說玉女煎、竹葉石膏湯、白虎加人參湯三方是扣住的。這三方在病案的方中都看到了影子。所以看到懷牛膝，你就要看到玉女煎和白虎湯在病案的方裡面，而不是只看到懷牛膝這味藥。餘仿此。