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[原創] 糖尿病腎病

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發表於 2015-12-10 16:13:19 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy.DN),現代中醫統一稱“消渴腎病”,是糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)常見且嚴重的的慢性併發症之一,是糖尿病微血管病變的腎臟表現,高血糖狀態持久異常可引起腎小球毛細血管基底膜增厚,系膜細胞及基質增加,出現彌漫性或結節性腎小球硬化,臨床以蛋白尿、水腫、高血壓和血肌酐升高致氮質血症為主要異常指標。近年來,無論在西方國家抑或在我國國內,糖尿病腎病已經成為終末期腎病(ESRD)的首要病因,也是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一。據中華醫學會糖尿病學分會調查提示,中國糖尿病人數已經達到9240萬人,糖耐量異常患病率高達1.4億人。約有十分之一的糖尿病患者最終可能發展為糖尿病腎病,這些糖尿病腎病患者長期腎臟代謝機能紊亂,功能嚴重受損,一旦進入終末期,治療相當棘手。

1.        病因病機

糖尿病腎病(消渴腎病),是消渴日久不愈,遷延及腎,腎體受損,絡脈瘀阻而成,據本病的臨床表現,一般都將其歸屬於中醫的“水腫”、“消渴”、“虛勞”、“尿濁”、“關格”等範疇。基本的病機特點是“本虛標實”。本虛包括陰虛、陽虛、氣虛、血虛、脾虛、腎虛等。而標實則指痰濁、水濕、瘀血等。病變初期,陰虛為本,發展而影響到肝、腎的功能,並引致絡脈瘀阻;病變中期,進一步發展為陰損及陽,傷及脾、腎,出現陰陽兩虛,脾腎虧虛的症狀;及至晚期而導致氣血虧虛,並出現陰陽氣血俱虛,臟腑功能嚴重受損的情況。

2.        分期及分型

本病按丹麥學者Mogensen的分期方案〔1〕,可分為五期:
I期:腎小球濾過率增高,腎體積增大,尿無白蛋白,無病理組織學損害。腎血流量、腎小球毛細血管灌注及內壓增高。
II期:正常白蛋白尿期,尿白蛋白排泄率(UAE)仍正常,腎小球組織結構發生改變,表現為腎小球底膜(GBM)增厚和系膜基質增高,腎小球濾過率(GFR)多高於正常。
III期:早期糖尿病腎病,尿白蛋白排泄率(UAE)持續在20-200µg/min或30-300mg/24h。GBM增厚,系膜基質增加明顯,出現腎小球結節型和彌漫型病變及小動脈玻璃樣變,腎小球荒廢開始出現。
IV期:臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病,UAE持續200µg/min或尿蛋白>0.5g/24h,血壓增高:水腫出現。腎小球荒廢明顯。GFR開始下降。
V期:終末期腎功能衰竭,GFR<10ml/min,腎小球廣泛荒廢,血肌酐、尿素氮增高,伴嚴重高血壓、低蛋白血症和水腫。
臨床上,消渴腎病可分為早、中、晚三期,早期,即西醫早期糖尿病腎病,相當於Mogensen糖尿病腎病III期;中期,即西醫臨床期糖尿病腎病,顯性蛋白尿期腎功能正常者,相當於Mogensen糖尿病腎病IV期腎功能正常者;晚期,即臨床期糖尿病腎病存在腎功能損害者,相當於Mogensen糖尿病腎病IV期腎功能不全和V期患者。

3.        辨證治療

(1)氣陰兩虛:治宜益氣養陰,補腎化瘀,方用益氣活血湯(黃蓍、太子參、女貞子、潼蒺藜、菟絲子、金櫻子、芡實、山藥、丹參、水蛭);腎陰虛甚者加旱蓮草、熟地;腎陽虛甚加仙靈脾、制附子;脾氣虛甚加白朮、茯苓;腎氣虛甚加鹿銜草、益智仁、黃精;頑固蛋白尿加玉米鬚、蟬蛻、烏梅炭、雞冠花、重用黃蓍;濕熱內蘊加石葦、白茅根、澤瀉;血尿加白茅根、茜草、薺菜花、琥珀;膿細胞尿加蒲公英、白茅根、連翹;管型尿加莪朮、紅花、桃仁;顏面浮腫加防風、蘇葉、桑白皮、生薑皮;下肢浮腫加茯苓皮、豬苓、漢防己、車前子。
(2)脾腎陽虛:宜益氣溫陽、補腎化瘀,方用真武湯加參蓍合水陸二仙丹加減(黃蓍、太子參、茯苓、白朮、制附子、生薑、芡實、金櫻子、丹參、水蛭)。
(3)肝腎陰虛:宜平肝潛陽、育陰瀉火,方用天麻鉤藤飲合一貫煎加減(天麻、鉤藤、石決明、生地黃、麥門冬、白芍、枸杞子、牛膝、杜仲、山梔子、黃芩、沙參、丹參、水蛭)。
(4)陰陽兩虛:滋陰助陽,補腎化瘀,以濟生腎氣湯加減治療(黃蓍、太子參、制附子、肉桂、熟地、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、澤蘭、丹參)

兼證:
(1)痰瘀互結:利水滲濕,方用五苓散(豬苓、茯苓、白朮、桂枝、澤瀉)
(2)毒瘀阻絡:清化濕熱,方用四妙散加減(黃柏、蒼朮、薏苡仁、牛膝)
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