超級細菌
最近有新聞說（其實也一段時間前了），發現了超級細菌。甲型流感才以多數人感染後產生抗體而告終，超級細菌又來了。

超級細菌並非今時今日才有。基本上，從青霉素發明以來，超級細菌就不斷地出現，用『道高一尺，魔高一丈』來形容就最合適不過了。二十世紀40年代青霉素問世後，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制，但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產生了青霉素耐藥。於是又研究出一種新的能耐青霉素酶 的半合成青霉素，叫甲氧西林，1959年應用於臨床後曾有效地控制了金黃色葡萄球菌產酶株的感染，但在1961年旋即出現了抗藥性金黃色葡萄球菌 （Methicillin-resistant Staphylococcus aureus或Multiple-resistant Staphylococcus aureus，簡稱MRSA），能抵抗所有青霉素，包括甲氧西林及其他抗β內醘胺酶的青霉素。但是還有萬古霉素這種超級抗生素，可以殺滅MRSA，萬古霉素曾被用作「最後一線藥物」，用來治療所有抗生素均無效的嚴重感染。但是之後又再出現了耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA），由於越來越多的抗萬古黴素耐藥性病菌的出現，其地位又被其他新一代抗生素所取代。

除了以上提及的這些，還包括多重耐藥結核分枝桿菌、萬古霉素耐藥腸球菌等等都可以稱為超級細菌。倒是最近報道的被稱為NDM-1的所謂超級細菌嚴格來說並不是一種細菌，NDM-1全稱是新德里金屬β-內酰胺酶1基因。是發現的一種新的超級耐藥基因，這種基因編碼一種新的耐藥酶。這個編碼NDM-1酶的基因位於一個140KB的質粒上。而質粒是獨立於染色體之外的DNA分子，具有自我複製能力，能遺傳給子代，也能在細菌之間傳遞。所以簡單而言NDM-1厲害的地方在於可以通過基因水平從一個菌株轉移到另一個上，而以前的超級耐藥菌是無法 傳遞它的耐藥能力給別的細菌的。因此，任何細菌只要裝備上這種NDM-1都能變成「超級細菌」！雖然現在含有NDM-1基因質粒的細菌還對另外兩種抗生素敏感，可是如果有其他細菌本身已經不怕這兩種抗生素，同時又接受了NDM-1的質粒，那這些細菌對於抗生素而言就真是所向無敵了！

抗生素耐藥

細菌之所以稱為超級細菌，就是有超強抗生素耐藥能力。抗生素與耐藥性如同「矛和盾」的關係，抗生素殺死微生物，耐藥性又可以使微生物「免疫」抗生素。然而抗生素耐藥並非使用抗生素以後才有的。在自然界中存在著廣泛的耐藥基因，產生抗生素的真菌、放線菌，其抗生素合成基因簇中本身就含有「耐藥基因」。這是因為 微生物產生抗生素的目的是為了抵禦環境中的天敵或競爭者，而它自己是對抗生素的毒性「免疫」的。因此編碼抗生素的基因簇本身往往就含有「耐藥基因」。而在這些抗生素產生菌周圍環境中生活的微生物，為了生存也會進化出「耐藥基因」。

那麼，人類大量運用抗生素會產生一種怎樣的作用呢？在自然環 境下面，產抗生素菌和受抗生素菌之間儘管有天敵關係，但競爭維持在一定的強度下，因此少有進化的壓力。然而大量的抗生素以及生態環境中毒性物質運用，等於 對細菌產生了一種「篩選壓力」，於是這種壓力選擇並進化了這些耐藥菌，將原本不成氣候的耐藥菌篩選出來形成致病的優勢菌群！

解決方法？
面對耐藥菌越來越厲害，西醫也想了好些辦法來應付，歸納起來只有兩點——研發更強新藥和減少抗生素的暴露。問題是：這些方法真的有效嗎？下面逐一分析之。

• 研發新藥？
  

1943 年青霉素大規模使用，1945年院內感染的20%金黃色葡球菌對其產生抗藥性；1947年鏈霉菌素上市，同年該藥耐藥菌出現；1952年四環菌素上 市，1956年其耐藥菌出現；1959年甲氧西林上市，1961年其耐藥菌出 現；1964年頭孢噻吩上市，1966年其耐藥菌出現；1967年慶大霉素上市，1970年其耐藥菌出現；1981年頭孢噻肟上市，1983年其耐藥菌出現；1996年，發現萬古霉素耐藥菌；2001年利奈唑胺上市，2002年其耐藥菌出現……顯然，耐藥性產生的速度遠比抗生素的研發速度要快，因此通過研 發新藥來取得這場與細菌之間的戰爭的勝利是不現實的。也正因為如此，許多製藥公司開始不再關注抗感染用藥的研發，一種具有抑菌活性的化學實體藥的研發往往 歷時十餘年，耗資過億元，而上市不足數年臨床上就會出現耐藥菌，因此在利潤上遠遠低於治療高血壓等慢性疾病的需長年服用的藥物。

• 減少抗生素的暴露？
  

細心者會發現，耐藥菌的產生時間通常很快，但有一種例外：萬古霉素在在1958年開始生產，但到了1996年才發現耐藥菌。這時有原因的，因為萬古霉素從來沒有成為治療金黃色葡萄球菌感染的一線藥物。原因是萬古霉素必須靜脈注射給藥，口服無法吸收，其他抗生素的快速發展使得萬古霉素被降級為抗感染的「最後一 線藥物」。換句話說，它暴露得較少所以不容易產生耐藥性。所以乎減少抗生素暴露是一個有效控制耐藥性產生的方法。

問題來了。抗生素生產出來的用意就是要來對付細菌的。你要對付細菌就要暴露，你要不暴露就不能對付細菌。總不能每種藥都放到『最後一線藥物』的位置上。因此，這存在著一個無法解決的矛盾：不可能不暴露的情況下又能殺滅細菌。

於是出現了一些折衷的方法，大致的想法是儘可能少地暴露抗生素。例如：
通過藥敏試驗選擇使用抗生素？這樣的話，選擇最有效的抗生素來對付細菌，將抗生素暴露降到最低。問題是理論上是對的，實際上是行不通的。一方面臨床上面大量的例子說明，藥敏試驗的結果往往與臨床實際不符，即藥敏試驗結果與臨床藥效差異很大，常出現敏感藥物無效，而不敏感藥物有效的情況。這是因為抗生素的靶點 是細菌，但受藥的是人，與體外細菌培養不是一回事。另一方面，藥敏試驗需要時間，除了大規模感染可以使用外，一般的個體短程感染採用藥敏是不合實際的。因此，這個方法對於減少抗生素暴露實際上效果並不大。

減少預防用藥？預防用藥的意思是在可能出現感染前提前服用抗生素，這等於增加的抗生素 的暴露，所以儘量減少這樣的情況。問題是，實際上臨床上沒多少西醫遵從（至少香港如此），哪個非污染手術前後不使用抗生素的？而且用的都是廣譜抗生素。感 冒和上呼吸道感染多數是病毒感染，沒有出現細菌感染的情況下是不應使用抗生素的。不過，大多數情況都不管三七二十一地使用廣譜抗生素。

抗 生素要使用足夠長時間，將細菌完全殺滅，以減少耐藥性產生？這是一個根深蒂固的誤解。很多研究表明這是錯的：Dunbar等對社區獲得性肺炎(CAP)的 研究發現，左氧氟沙星750毫克每日一次5天短療程與500毫克每日一次10天療程的臨床成功以及細菌學清除率沒有差異；1998～2001年間發表的 6629例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)抗菌治療研究結果表明，不同藥物3～5天療程與8～14天療程的臨床和細菌學療效相當；近年來進行 的隨機對照研究表明，新喹諾酮類藥物如莫西沙星5天短療程與傳統10～14天療程治療慢性支氣管炎急性發作(AECB)近期療效一樣；近期歐洲一項多中心 隨機對照研究表明，除了銅綠假單胞菌等非發酵菌外，抗菌治療8天和15天治療組病死率、復發率沒有差別。而香港的西醫開抗生素，往往一開就是一個長療程， 而且還叮囑病人一定要吃完，然後病人也就信以為真了。而且當一個療程沒治療好的話，又接著開一個療程。於是反而更容易導致抗生素耐藥的產生。我只是為這些 病人不值，無謂地讓身體接受那麼多地抗生素。

基於對上面錯誤的糾正，於是又有了新的短程療法？因為既然長時間使用抗生素不會增強療效，於 是加大抗生素的使用量同時減少使用時間，以減少抗生素耐藥的產生。於是新的問題又來了。身體裡面既有感染的致病菌，也有人體需要的正常菌，加大用量不單增 加了副作用，而且同時殺滅更多的正常菌，對身體造成更大的損害。可見，也不是一個好辦法。

聯合用藥？聯合用藥的目的是加強協同效應，希望減少抗生素使用的同時增強效力。這是一個很不錯地想法。但是，用不好的話，不但會減弱效果，而且會更容易產生耐藥性。問題是，在聯合用藥的理論與實踐上，西醫跟中醫都差上十萬九千里。效果是不難想像的。

可見，耐藥性所謂的解決方法根本無法解決。可以預見，抗生素與耐藥性之戰總歸是敗局。套用這裡所 說的「這個世界是它們的，這個世界也是我們的。歸根結底，這個世界是它們的。因為連我們都是它們的」。一個根本點是：抗生素作用的人體同時存在著感染細菌 與對人體有益的細菌，要不產生耐藥性的話必須把全部細菌殺死，包括對人體有用的細菌，這樣會引起很大的副作用，是不可行的。但如果不這樣就算把所有感染性 細菌殺死了，還有有益菌存在，同樣會產生耐藥性，而NDM-1的出現，提示了耐藥性存在菌間傳遞的可能，所以耐藥性可以由有益菌傳遞給新的感染菌。所以無 論如何，抗生素最終還是會敗下來。

所以平時有事沒事都最好儘量少吃抗生素，真的要吃，病好了就停了，不要相信抗生素必須吃完整個療程的說法。服用太多抗生素，體質會變差，體內的菌群也會改變，更容易被超級細菌感染。所有現在有些抗生素對成人沒有效果但是對兒童有效果，原因就是吃太多了，產生耐藥性了。